合理应用抗菌药物

合理使用抗菌药物江门市五邑中医院临床药学室张玉娥合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象23主要评价内容（1）适应证——有无指征应用抗菌药物（2）药物应用——选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济)细菌耐药已成为一个全球性的问题，越来越多的细菌出现耐药，其耐药水平也越来越高肺炎链球菌的耐药几乎使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物疗效尽失。由于多重耐药的发生，往往对付耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺等几种药物有效。我国细菌耐药趋势01020304050607080901999年2001年2003年2005年2007年苯唑西林头孢唑啉头孢噻肟庆大霉素红霉素环丙沙星利福平万古霉素克林霉素MRSA率我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图我国细菌耐药趋势我国大肠埃希菌耐药变迁图01020304050607080901001999年2001年2003年2005年2007年氨苄西林哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟庆大霉素环丙沙星ESBL率革兰阴性杆菌排在首位在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高前5位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌耐药率由高至低依次为阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌致病性较强，常成为直接致死原因抗菌药物使用率卫生部＜50%，WHO30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%•国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用合理用药是一个非常严峻的社会问题。我国不合理用药情况严重，全国每年5000多万人住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关，引起死亡约达20万人之多。不良反应的发生、病情的延误、医疗费用的增加、医疗资源的浪费、耐药性的增加等，使人类面临生存危机。由于大量地、不合理地应用抗菌药物，细菌的耐药率迅速上升。2007年《世界卫生报告》将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。卫生部合理用药专家委员会主任委员张淑芳说，如果不采取措施规范抗菌药物的应用，人类将会面临无抗菌药物的应用，人类将会面临无抗菌药可用的局面。她指出，推进抗菌药物的合理应用，可以提高疾病治疗效果和用药安全，可以降低整体医疗费用的支出，对于抗菌药物研发和生产企业而言则可以延长产品的生命周期，降低研发费用。抗生素失效的直接后果是抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；导致严重毒副反应；浪费医疗资源、增加患者的负担。抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌病原体尚未明确时选药不当所选抗菌药物未能广谱覆盖常见病原体，导致治疗失败过度使用抗菌药物细菌耐药率逐年增加，导致治疗失败、病死率上升选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药无效/临床疗效不佳未充分重视药物的毒副作用及不良反应不良反应严重时可致残或致死，使患者承受极大痛苦临床不合理应用抗菌药物现状不合理应用抗菌药物的危害不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿我国医疗机构抗菌药物使用强度按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD）我国121家医院2007年76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天年度医院数中位值DDD/100人天使用抗菌药物品种数2005年度83家86.01532006年度116家72.11412007年度121家76.0149各年度抗菌药物使用强度比较表（全国抗菌药物临床应用监测网）•抗菌药物使用强度（DDD/100人/天）过高，明显高于发达国家。2007年抗菌药物平均使用强度为76.0DDD/100人/天。•不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。最大167.3DDD/100人/天，最小24.6DDD/100人/天，差距超过了6倍。我国医疗机构抗菌药物使用强度（一）我国细菌耐药现状金黄色葡萄球菌耐药趋势01020304050607080901999年2001年2003年2005年2007年苯唑西林头孢唑啉头孢噻肟庆大霉素红霉素环丙沙星利福平万古霉素克林霉素MRSA率（全国细菌耐药监测网）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60％，欧洲为1%～45％。大肠埃希菌耐药趋势01020304050607080901001999年2001年2003年2005年2007年氨苄西林哌拉西林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟庆大霉素环丙沙星ESBL率（全国细菌耐药监测网）产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35％以上，欧洲在20％以下。铜绿假单胞菌耐药趋势010203040501999年2001年2003年2005年2007年哌拉西林头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟氨曲南庆大霉素环丙沙星亚胺培南（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在30％以上，欧洲在10％左右。常用抗菌药物的临床疗效逐年降低青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20％。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了20％～80%;三代头孢降低了40％以上，在世界范围颇为罕见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的30％～40%。动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重每年有750～1000吨的金霉素、5000～7000吨的土霉素用于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标；不合理使用抗菌药物的主要表现（1）1.选择的抗菌药物不正确2.用药剂量不正确3.给药途径不正确4.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌5.抗菌药物用药时间不足或过长不合理使用抗菌药物的主要表现（2）6.大处方7.无适应证使用抗菌药物8.不必要的多种联合或重复使用9.认为越“高档”的抗菌药物越好忧患全国抗菌药物药品金额消耗占药品总费用约为20-50%不必要的预防性用药比例偏高，很多病人抗菌药物的使用是不合理的，造成医疗资源严重浪费。抗菌药物不断升级换代，细菌耐药性不断增加，医疗费用不断上涨，导致许多社会问题。给政府、社会及患者增加了巨大的经济负担。在预防、诊断、治疗、抢救等医疗活动中参与并提供与用药相关的药学技术支持临床药理学药代动力学药物治疗学治疗用药协同临床个体给药方案疗效不良反应费用抗感染药物治疗的思维用药处置的思路——抗感染用药如何采集病原学标本和获得结果?如何解释利用病原学及药敏报告结果？对怀疑（确定）致病病原体，可选择的药物（抗菌谱）是哪些类？具体品种？伴随疾病对抗感染药物治疗的影响?既往用药史（如抗感染药）与药物过敏史？比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药理，药动、药效学等特性，具有优势的是哪几个品种？比较疗效/风险，效益/成本，决定选出供用的品种是什么药物？致病菌特征，抗感染药物特性，病人脏器功能与机体状况个体差异，对用药方案有何影响？用药处置的思路——抗感染用药品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方案的依据是什么？新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响？用药治疗中，对药物不良反应如何预防？如何观测及处置？用药处置的思路——抗感染用药病情变化时如何调整用药方案？备用方案有哪（几）个？药物治疗过程中，怎样判断和评估疗效？疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？除药物治疗外，还需要哪些治疗处置？用药处置的思路——抗感染用药用药处置的思路——抗感染用药怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病灶）？严重程度？可能的致病病原体主要是哪些？来源？为协助明确感染诱发因素，需要了解哪些相关信息？常用抗菌药物的抗菌谱及特点常用抗菌药物的特点--青霉素类PG：对G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林、对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：哌拉西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。第一代头孢唑林；头孢拉定；头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药第二代头孢呋辛组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产b内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2µg/ml)具有抗菌作用头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强抗菌谱=二代头孢＋抗厌氧菌对大多数超广b内酰胺酶稳定头孢噻肟；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯；拉氧头孢；对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似对假单胞菌活性最强对需氧革兰阴性杆菌活性增强对假单胞菌作用增强第三代第四代头孢菌素的特征:抗菌谱更广（与第三代头孢比较）–对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强–对ESBLG-杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌）–对绿脓杆菌作用类似头孢他定单环β内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南：对G－需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属对需氧G＋菌和厌氧菌无抗菌活性体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾耐一般的b内酰胺酶，但可被ESBL水解免疫原性弱，交叉过敏少，费用低碳青霉烯类广谱：对多数G-杆菌活性强；对b内酰胺酶高度稳定用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G－杆菌所致严重感染；严重需氧菌和厌氧菌的混合感染；病因未查明的感染；免疫缺陷者感染的经验治疗对厌氧菌有效；对G+球菌有效耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、MRSA及部分假单孢菌无效喹诺酮类克林沙星在第三代的基础上增强了对抗G+菌活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性莫西沙星四代加替沙星格帕沙星斯帕沙星在第二代基础上增加了对G+菌的抗菌活性左氧氟沙星环丙沙星对G-菌效力较强，体内较稳定毒性降低，可用于各系统感染氧氟沙星三代吡哌酸G-菌，对大肠杆菌敏感,只用于肠道、尿道感染。毒性较大萘啶酸一代：二代：作用特点品种阶段四代：为超广谱，抗金葡、链球菌环丙沙星16-32倍莫西沙星：对肺炎链