合理应用抗菌药物防治外科感染

合理应用抗菌药物防治外科感染感染性疾病是外科常见病。严重感染可导致死亡。去除感染灶通畅引流是外科的基本治疗原则，而抗感染药物的应用是不可缺的重要治疗手段，有时甚至起到举足轻重决定预后的作用。临床工作中，不合理应用抗菌药物的现象相当普遍，多按经验和习惯使用，规范性差。不但影响疗效，且对医药资源造成巨大浪费，对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。虽然卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》已实施两年多，但很多医院动作过程中仍有诸多困难，特别是手术科室用药很不规范，需要进一步督促和强化。外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌的耐药情况外科感染的抗菌药物经验治疗外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗）手术部位感染的抗菌药物预防应用外科感染常见病原菌关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右，三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。表1外科病人感染常见病原菌感染种类常见病原菌一般软组织感染疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎丹毒，淋巴管炎金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌、乙型溶血性链球菌软组织混合感染（坏死性筋膜炎、非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等）厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌，厌氧类杆菌梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌烧伤创面感染金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌，肠道杆菌骨髓炎，血行性人工关节或胸骨劈开术后骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形成），化脓性关节炎（术后或注射后）葡萄球菌，链球菌、金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、肠道杆菌或葡萄球菌，绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，肠道杆菌或绿脓杆菌、表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌脑脓肿原发性或源自邻近感染创伤或手术后链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌或金葡菌脑膜炎、脑室炎金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌脓胸需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌或厌氧类杆菌接表1肝脓肿、阿米巴型血行性胆源性胆囊炎，胆管炎、胰腺感染、脾脓肿、血行性腹腔源性严重免疫低下无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓杆菌、肠道杆菌等腹、盆腔脓肿肠道杆菌或绿脓杆菌，不动杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌原发性腹膜炎肠道杆菌或链球菌，肠球菌手术后切口感染头、颈、四肢手术胸、腹、盆腔手术手术后肺部感染金黄色葡萄球菌肠道杆菌，厌氧类杆菌大肠杆菌，克雷伯肺炎杆菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，厌氧类杆菌，真菌静脉导管感染表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌，绿脓杆菌，真菌导管相关性尿路感染大肠杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄菌中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎深部真菌感染厌氧难辨梭状芽胞杆菌、念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等外科感染常见病原菌的耐药状况综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84％～97％，对哌拉西林为45％～75％，对头孢唑啉为0.3％～2％，对万古霉素为0。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有2％～9.5％。外科感染常见病原菌的耐药状况大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林28％～53％，对头孢他啶为2％～12％，对其他头孢三代为11.5％～27％，对亚胺培南为0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～65％和8.2％～22％。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为16％～19.5％，对头孢他啶为2％～15％，对头孢吡肟为5.3％～10％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素35％～56％，对阿米卡星为10％～26.7％，对环丙沙星为5％～31％。细菌对抗菌药物的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。因此在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。因此，各医院定期公布院内感染主要致病菌及其耐药情况是十分必要的。外科感染的抗菌药物经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。外科感染的抗菌药物经验治疗重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用的氟康唑。外科感染的抗菌药物目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。表2列出了针对不同细菌的抗菌药物选择表2针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择细菌可选用药物MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑西林头孢一代，万古霉素加β－内酰胺酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，碳青霉烯类MRSA万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素MRCNS万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化脓性链球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇霉素）消化链球菌青霉素克林霉素大环内酯类，强力霉素，万古霉素粪肠球菌青霉素，氨苄，替考拉宁；可加氨基糖苷类万古霉素，可加氨基糖苷类利奈唑酮（linezolid）屎肠球菌同上大剂量氨苄西林［300mg／（kg.d）］，替考拉宁利奈唑酮，奎努普丁／达福普汀（synercid)，替考拉宁＋庆大霉素大肠杆菌广谱青霉素，头孢二、三代氨基糖苷类，加β－内酰胺酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，氨曲南，碳青霉烯类肺炎克雷伯菌三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢（头孢吡肟）氨基糖苷类，加β－内酰胺酶抑制剂的混合制剂四代头孢（头孢吡肟）氨曲南，碳青霉烯类肠杆菌（产气、阴沟）抗绿脓β－内酰胺类＋氨基糖苷类，四代头孢（头孢吡肟）加β－内酰胺酶抑制剂的混合制剂，环丙沙星碳青霉烯类接表2枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类碳青霉烯类不动杆菌头孢他啶＋氟喹诺酮，阿米卡星＋氟喹诺酮，替卡／克拉维酸，碳青霉烯类沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类替卡／克拉维酸，哌拉／他唑巴坦铜绿假单胞菌抗绿脓β－内酰胺类，妥布，阿米卡星，四代头孢环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类替卡／克拉维酸＋抗绿脓氨基糖苷类，或加用利福霉素嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），复方新诺明替卡／克拉维酸，头孢哌酮／舒巴坦；或加氨曲南米诺环素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、头孢美他醇，青霉素类，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁碳青霉烯类大环内酯类米诺环素难辨梭菌甲硝唑口服万古霉素口服杆菌肽口服白色念珠菌氟康唑（静滴或口服）两性霉素B（静滴）两性霉素B脂质体或胶质分散体，卡泊芬净（科塞斯）非白色念珠菌两性霉素B伊曲康唑曲菌伊曲康唑两性霉素B卡泊芬净，伏立康唑毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体posaconazole注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。手术部位感染的抗菌药物预防感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。手术切口的分类SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类（《抗菌药物临床应用指导原则》亦作如此分类）：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中有人认为这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，将切口分为4类（表3）。表3手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤Ⅱ类（清洁—污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者Ⅳ（污秽—感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口分类按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁—污染切口为7％，污染切口为20％，污秽—感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的诊断SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎，尿路感染等。表4列出了手术部位感染的诊断标准［参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见］表4手术部位感染诊断标准感染程度诊断标准切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者4.外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并