合理用药乡村医生培训

合理用药合理用药熟悉合理用药概述1掌握合理用药的原则2了解不合理用药因素.后果3掌握抗生素.糖皮质激素.解热镇痛药的合理使用4一.合理用药概念合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合适的适应证合适的药品合适的用药方法、剂量、疗程合适的病人病人得到的正确的药品信息正确的评价价格适宜或低廉概述•世界卫生组织强调我们合理用药有五个正确：正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的病人。五个正确哪一个错了都不行。合理用药的医学目的及基本要素医学目的（1）预防、诊断和治疗病症（2）调节机体生理功能（3）增强体质、增进身心健康（4）有计划地繁衍后代基本要素（1）安全性：风险/效果（2）有效性：治愈率、显效率、好转率…（3）经济性：成本/效果（4）适当性：用药对象、药物、时间、剂量、给药途径、治疗目标二合理用药的内容与要求1.明确诊断，准确选药。明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药。药物的选择应注意：⑴可用可不用的就不用，切匆乱用。优先使用基本药物。能口服不肌注，能肌注不输液的原则。⑵充分了解病情，以首选药为宜。⑶了解所选药物的理化性状，毒副作用。⑷权衡药物的疗效与不良反应。⑸尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。合理用药应考虑的因素用药过程用药过程是合理用药的一个重要方面，要想达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。最基本的要求是：“七个适当”：合理用药应考虑的因素用药过程适当的药物3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。2、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。在众多的同类可供选药物中总之，选药时，应本着因人、对症、高效、低毒、经济的原则。合理用药应考虑的因素用药过程适当的剂量•比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次0.3～0.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.6～1克，一日3～4次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50～100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150～300毫克，每日1次。合理用药应考虑的因素用药过程•适当的途径正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直肠给药→舌下给药→皮下注射→肌肉注射→吸入→静脉注射。。合理用药应考虑的因素用药过程•适当的时间适时用药应该有两方面的含义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平；疾病的症状就难以控制。合理用药应考虑的因素用药过程•适当的疗程•按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药性、导致药物依赖性等不良反应，但是仅为了节约药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦，又耗费更多的医药费用，有时还造成撤药反应，造成药源性疾病。所以，既不能盲目延长给药时间，又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失。如洋地黄、苯巴比妥、依米丁)，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后即应停药或给以较小量(维持量)。.重视特殊人群的用药特点老年人：由于老年人生理功能的变化使得药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄以及机体对药物的反应性均与青年人有明显的差异，常出现药物效应增强，作用时间延长及毒副反应增加等现象。小儿：由于组织器官发育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情况比较复杂，用药略有不妥即可造成不良影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应用补剂；妇女：妇女由于内分泌的周期性变化，在各全器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另外乳妇用药也应注意。肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品种需要选择，剂量需要调整。2.合理用药注意事项避免滥用，防止不良反应发生.既往病史。选择最适给药方法。防止蓄积中毒。年龄、性别及个体差异。避免药物的相互作用及配伍禁忌。慎重使用新药。3.临床常见的给药方法及用药注意(1)口服：是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃肠局部。(2)用药注意：A用药时间早晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚10时最低。但降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨7点和下午4点左右服用。抗组胺药如扑尔敏等，早7点服疗效可持续15-17小时，若晚7点服则只能持续6-8小时。中午：止痛药宜中午服用，因11-12时痛觉最敏感。而最不敏感为上午9时。空腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。饭前：苦味药（饭前10分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托品、止吐药(如胃复安饭前30分钟)、抗酸药如碳酸氢钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）。饭时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。饭后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用增加）等。睡前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜12时到次日凌晨2时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便8-12小时排便。夜间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4点对胰岛素最敏感，较小量就可。给药方法不能同时服用：如异烟肼＋利福平，二者不可同时早晨服用，因这样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或丽珠肠乐）＋抗生素。定时：抗生素类（维持有效浓度）；抗高血药等。必要时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。B服药方式：含服药不宜吞服如润喉片。宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。C不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。D用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-2天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。E多饮水：磺胺药,解热镇痛药宜多饮水；喹诺酮类药物不宜与碱性药物同服。F与食物同服：罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶性不吸收的络合物。服用铁剂不宜饮茶。G漱口液：应在早晚刷牙后含漱，每次5-10分钟。H药物外壳及干燥剂不能服用。(2)注射：是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。用药注意：A时间：青霉素易水解，宜现用现配，并在2小时内滴完为宜。BPH：青霉素在PH为6-7时较为稳定。C溶媒：青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓度快速达峰。另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。D配伍变化：有理化性的：如VC＋氨茶碱，VC＋VK3，青霉素＋普鲁卡因产生沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳药与缩瞳药。E速度：红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉炎。甲硝唑滴快易引起胃肠反应。4.开展治疗药物监测（TDM），实行个体化给药治疗药物监测是测定血液或其它体液中的药物浓度，利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化。目的是提高药物疗效，避免或减少不良反应，提高用药安全系数。•合理用药中应强调开处方药合理性：适宜的适应症：选用药物与诊断相符合是最佳方案适宜的药物：符合合理用药原则适宜的患者：选用药品无禁忌症ADR尽可能小适宜的信息：提供与其疾病和用药相关、正确、重要和清楚的信息适宜的监测：监测用药后预期和可能意外效应和对策预案六、临床常见几种不合理用药情况•（一）、重复用药；•（二）、配伍不合理；•（三）、选药不具针对性；•（四）、用药疗程不恰当；•（五）、给药方案不合理。（一）、重复用药：•1、同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP、庆大霉素+卡那霉素等；•2、盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；•3、不论病情需要，多给“补药”，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；•4、不辨因果，对症大包围。1、磺酰脲类降糖药(格列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；2、抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；3、长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；4、苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病；5、速尿、氨基糖苷类---永久性耳聋。6、庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；（二）、配伍不合理：（三）、选药不具针对性；医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：（1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；（2）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；•（3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；•（4）肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。（5）女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。1）月经期妇女血凝性降低，应避免使用抗凝药和刺激胃肠道药物，以防出血过多。2）妊娠期间忌用具有致畸作用药物如反应停，也避免收缩子宫致流产的药物如奎宁，性激素药物也应慎用和合理应用。3）哺乳期妇女要注意药物通过乳汁排出及可能对乳婴的影响，必要时暂停哺乳，以免对乳婴产生不良反应。（1）长期吸烟者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非