二季度护理文书质量分析

2/9/2020检查方式内科、普儿科、新生儿科、妇科、产五、产六、产七每季度对全院的护理表格进行不定时检查，每月一次，每个病区检查两份在档病历。针对出现的问题进行分析、整改、评价。护理文书质量检查情况介绍检查科室入院护理评估单错项Textinhere、体温单记录与病人实际情况不符问题二体温单与入院护理评估单同一时间呼吸次数不一致问题三问题一内科检查发现的主要问题检查发现的主要问题1、参保人员知情同意书眉栏缺项2、护士未正确签署医嘱执行时间3、临时医嘱单护士未及时签名4、入院护理评估单缺项问题一问题三问题二问题四新生儿入院护理评估单护士未及时签名病人信息审核表填写不全病人参保通知单眉栏未及时填写跌倒/坠床风险评估单缺项检查发现的主要问题入院护理评估单有缺项护士未正确签署医嘱执行时间问题二妇科问题一检查发现的主要问题•4长期医嘱单护士未及时签名1235压疮护理评估单术后护士为及时评估护士未正确签署医嘱执行时间患者住院须知缺项入院护理评估单有缺项产五检查发现的主要问题手术护理记录单缺项Textinhere、体温单与产程记录单记录不符问题二住院患者护理记录单有错项问题三问题一产六检查发现的主要问题体温单与入院护理评估单入院同一时间呼吸次数不一致入院护理评估单有缺项问题一问题二住院护理记录单护士未按要求填写患者的生命体征体温单未记录手术天数问题五问题六产七问题三问题四入院护理评估单护士未及时签名手术护理记录单护士未及时签名检查发现的主要问题2/9/2020第二季度得分明细普儿科新生儿科四月9899.59899.510099.595五月99.5999899.59810097.5六月99.5991009998.599100产七产六产五项目内科普儿科新生儿科妇科2/9/202016.78.329.2512.520.88.34.15各种护理记录单出错比例（第二季度）16.7%体温单，二季度出错4项，约占16.7%8.3%手术护理记录单，二季度出错2项，约占8.5%29.25%入院护理评估单，1二季度出错7项，约占29%9%9%8.3%住院患者记录单，一季度出错2项，约占8.5%4.15%住院患者压疮护理评估单，二季度出错1项，约占4%20.8%医嘱单，一季度出错5项，约占20.8%12.5%参保通知书，一季度出错3项，约占12.5%2/9/2020原因分析护士对护理文书的书写规范掌握不熟练1护士书写护理文书责任心不强3护士对自己完成的护理文书疏于检查2护士对护理文书的书写不够重视7护理用电脑较少，录入不及时4科室质控小组检查不到位5护士长要求不严格，疏于检查62/9/2020整改措施1、对于发现问题，科室开会集体讨论，制定整改措施，并落实一段时间，查看效果。2、每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的学习加深印象。3、不定时对护士进行抽查了解掌握情况。4、要求护士书写护理文书时认真、仔细，书写之后认真审核。5、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，避免科室内检查流于形式。2/9/2020护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！护理记录涉及护士执业安全：病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律接受的文件！值得思考的话值得思考的话2/9/2020谢谢！