96糖尿病肾病

糖尿病肾病定义•糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabeticnephropathy)表示；•2014年美国糖尿病协会(ADA)与美国肾脏病基金会(NKF)达成共识，认为DKD(diabetickidneydisease)是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml·min-1·1.73m-2或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持续超过3个月。•糖尿病性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。定义临床诊断依据•1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。•2．糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF／KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。糖尿病肾病诊断标准筛查病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该至少每年定量评估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。肾功能评价•肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期需鉴别以下情况诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30％。糖尿病肾病临床分期和病理分级•Mogensen:根据病程及病理生理演变过程将糖尿病肾脏改变分为5期，轻重与肾小球硬化程度呈正相关。•I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR可高达150ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（20μg/min，或30mg/24h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。•Ⅱ期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常（20μg/min，或30mg/24h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。糖尿病肾病临床分期和病理分级•Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20～200μg/min（或30～300mg/24h），初期UAE20～70μg/min时，GFR开始下降至接近正常(130ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程5年的糖尿患者。•Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR下降(早期130～70ml/min，后期70～30ml/min)，平均每月下降1ml/min；大量白蛋白尿，UAE200μg/min，或持续尿蛋白0.5g/24h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”———大量尿蛋白(3.0g/24h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。糖尿病肾病临床分期和病理分级•Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，多10ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。糖尿病肾病防治第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。原则•糖尿病患者如果血压和UACR正常（＜30mg/g），不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。•除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高（30～299mg/d）C或尿白蛋白排泄率≥300mg/d的患者。•应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。•有白蛋白尿的患者持续监测UACR是合理的，以便评估糖尿病肾脏疾病进展。•当估计GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。•如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给有经验的肾病专科医生。治疗(一)生活方式指导改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。1．医学营养治疗：限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1g为宜，且饮食蛋白以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉等，在限制饮食蛋白的同时保证足够的热量。2．运动3．戒烟治疗(二)控制血糖DCCT及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究(EDIC)、英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别验证了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其病程进展。治疗1．血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7％。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过7％～9％。由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估。在CKD4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。治疗2．抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。某些在肾脏代谢或排泄的药物，在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中，经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少，可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60ml·min·-11.73m-2时需酌情减量或停药治疗(三)控制血压血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中，血压对肾功能的影响更加突出，收缩压超过140mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，其肾功能下降速度为每年13.5％，而收缩压140mmHg者每年肾功能下降的速度是1％。UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。大量临床观察也证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20％~30％。早中期糖尿病肾病的患者应尽可能将血压控制在130/80mmHg以下,蛋白尿超过1g/24小时,血压控制在125/75mmHg。糖尿病合并高血压目标●糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该＜140/90mmHg。●较低的收缩压目标，如＜130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。较低的舒张压目标，如＜80mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。治疗●建议血压＞120/80mmHg的患者改变生活方式以降低血压。●血压明确≥140/90mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。●血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；阻断高血压膳食疗法（DASH）的膳食方案（包括减少钠摄入和增加钾摄入）；中等量的酒精摄入；以及增加体力活动。●糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）B。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。●为使血压控制达标，常需联用多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）。●如果已经应用ACE抑制剂、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。●糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110～129/65～79mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARB类均属禁忌。•治疗(四)纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会进一步加重高脂血症。因此．积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L。治疗(五)肾脏替代治疗GFR低于15ml·min-1·1.73m-2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。治疗(六)其他治疗药物应用、研制及展望1．微循环扩张剂2．探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病3．开发针对糖尿病肾病发病机制的药物