病人营养代谢支持治疗(傻瓜都能看懂)

病人营养代谢支持治疗ICUlifeng营养是机体生长、修复组织、增加抵抗力，维持正常生理功能的物质基础。是人体正常生命活动的源泉，是病人待以康复不可缺少的条件。营养不良的发生概况1、25%~50%的住院病人入院时有营养不良，其中25~30%在住院期间发展为重度营养不良。2、25%的感染并发症与营养不良有关。3、5%的住院死亡率与营养不良有关。营养不良的原因和结果营养不良的原因和结果创伤与感染时机体代谢的变化①高代谢和高分解代谢为特征②多种应激激素的分泌→机体代谢的改变③机体耗能增加，脂肪动员↑→体脂大量消耗（主要供能途径）④胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力↓（胰岛素抵抗）⑤蛋白质分解↑→尿氮↑→负氮平衡营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高营养物质的吸收1、糖类（单乳糖、葡萄糖、蔗糖）→在小肠内被完全吸收。2、小的肽链→空肠和回肠被吸收。3、脂肪→在十二指肠和空肠被吸收。4、钙→整个小肠均可吸收。5、铁→十二指肠内被吸收。6、锌→在整个小肠吸收，但以空肠最强，可进行肠肝循环。7、镁→远段小肠和结肠吸收。8、钠→整个肠道被吸收。9、钾→近端小肠和远端结肠被吸收。10、氯→回肠和结肠与碳酸氢根进行交换。机体的物质代谢和能量代谢一、正常人营养物质的代谢和需要量一）、糖代谢糖的主要生理功能有两方面1）、供给能量，人类所需能量的50%-70%来源于糖。2）、构成组织细胞的基本成分。每克糖氧化可供能4kcal.二）、脂肪代谢脂类是脂肪和类脂的总称，占成人体重10%~20%。1）、供给能量，脂肪氧化可提供50%以上的能量。2）、亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸称为必需脂肪酸，是许多生物活性物质的前体。每克脂肪氧化可供能9kcal.三）、蛋白质代谢1)、蛋白质是构成生命体的主要成分。2)、人体每日所需热能的10~15%来自蛋白质。每克蛋白质氧化供能4kcal氮量×6.25=蛋白质的量3)、氮的总平衡、摄入氮量=排出氮量氮的正平衡、摄入氮量排出氮量氮的负平衡、摄入氮量排出氮量四）、能量代谢能量是人体维持生命最基本的需要BEE是基础能量消耗BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676AW=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）120千卡/公斤/天25-35千卡/公斤/天120/千卡/公斤/天五）、维生素的需要量重危病人各种维生素需求量维生素mg/d水溶性：vitB125vitB225vitPP200泛酸50vitB650叶酸2.5vitB125vitC1000脂溶性：vitA5vitD0.4vitE0.1vitK10六）、无机盐的需要量无机盐的需要量无机盐每日需要量（mmol）钠100-126钾60-80钙10-20镁15-30磷酸盐30七）、微量元素危重病人微量元素的需求量微量元素每日需要量（mmol）锌1.53-3.06铜0.79-0.31铬3.85硒8.89-18.2锰364-455铁4.48营养状态的评定一、静态营养评定一）、躯体方面1、脂肪存储量的测定测量三头肌皮肤折褶厚度（TSF）2、骨骼肌量的测量1）、MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF（mm）×0.314MAMC=臂肌围MAC=上臂周径2）、肌酐/身高指数（HPI）正常值为1.09营养不良为0.5二）、脏器蛋白质1、血清蛋白质2、转铁蛋白3、淋巴细胞计数淋巴细胞72.0*109/L为正常1.2-2.0*109/L为轻度减少0.8-1.2*109/L为中度减少0.8*109/L为重度减少二、动态营养评定一）、体重体重下降与营养不良状况%标准值营养状况90无营养不良80-90轻营养不良60-80中营养不良60严重营养不良二)、氮平衡氮平衡=氮投入量-氮排出量氮平衡（g/d）=蛋白质投入量（g/d）/6.25-[尿中尿素氮（g/d）+4]临床营养支持的基本概念1、临床营养支持通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。2、分类胃肠外营养（PN）胃肠内营养（EN）临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复营养支持应用的适应症营养不良或存在营养不良风险胃肠疾病：SBS，IBD等围手术期应用危重病人器官移植老年，儿童能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食不耐受不足PN补充正常饮食整蛋白型营养短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择胃肠外营养(parentalnutrition,PN)通过静脉途径给予适量的蛋白质、氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类：全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。PN的基本概念非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用：非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。热氮比--能量与氮量的比例常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-150kcal：1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础。适应症不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合症、放化疗反应等。从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严重感染、严重营养不良等。消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、急性肝衰等。1987年以来长期临床胃肠外营养支持治疗的上海无肠女。肠外营养制剂的种类葡萄糖（10%、50%）脂肪乳（20%、30%）长链脂肪乳中长链脂肪乳（MCT/LCT)复方氨基酸谷氨酰胺、精氨酸维生素微量元素、无机盐脂肪乳脂肪乳的主要成分及作用●大豆油－供能，提供必需脂肪酸*中长链的含50%中链甘油三酯—快速供能●卵黄磷脂－乳化剂●甘油－调节渗透压●NaOH－调节PH●VitE－防止脂质过氧化●磷－细胞膜的组成成分，参与机体氧化供能，合成磷酸盐防止低磷血症Intralipid®10%、20%、30%中大豆油和磷脂的含量及其它组份每1000毫升含Intralipid®10%Intralipid®20%Intralipid®30%大豆油100g200g300g卵黄磷脂12g12g12g甘油22.5g22.5g16.7g注射用水(加至)1000ml1000ml1000mlPH(约)8.08.07.5渗透压mosm/kg.H2O300350310能量千卡/毫升1.12.03.0PL/TG0.120.060.04肠外应用的脂肪乳剂中长链脂肪乳–MCT/LCT（20%中长链）中链脂肪酸和长链脂肪酸各50%的物理混合MCT容易水解，对血浆白蛋白和载脂蛋白依赖性小MCT细胞内生化反应简单，不依赖肉毒碱酰基转移酶不易成为组织脂肪---供能迅速，更适合危重症和肝功能不全患者氨基酸营养支持的主要目标—使病人获得满意的氮平衡氨基酸——蛋白质的基本结构单位氨基酸是组成蛋白质的基本结构单位，是蛋白质的构成原料。自然界中有20种蛋白质氨基酸必需氨基酸8种：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)氮平衡氮平衡可以受到创伤和应激的影响，是机体对创伤和应激的适应性反应氮平衡的获得条件：供应足够的氨基酸病人适应氮摄入量并建立最佳氮平衡的时间最关键氨基酸在营养支持中的应用肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺的化学特性谷氨酰胺含2个氨基和5个碳原子，既可以为氨基酸、蛋白质和核酸合成提供氮源，又可以像葡萄糖一样提供能量机体不可缺少的氨基酸，发挥独特的生理作用谷氨酰胺的功能谷氨酰胺在组织之间转运氮源促进内脏蛋白合成谷氨酰胺提供能量和碳源:促进胃肠道粘膜细胞、免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）增殖维持肠道黏膜功能，增强免疫谷氨酰胺耗竭导致MODS的发生肠屏障功能减退•肠粘膜萎缩、通透性增加•细菌、内毒素移位细胞谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氮产生及HCO3-回收减少•抗氧自由基能力减退•单核细胞功能减退•淋巴细胞增殖及分泌功能异常•免疫细胞调亡•炎症反应失控•体内酸性产物蓄积•酸碱平衡紊乱1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，341~6谷氨酰胺耗竭MODS应给予谷氨酰胺治疗的病人严重的分解代谢状况；如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植、ICU病人、恶性肿瘤病人肠道功能损害；如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、放疗和化疗时的肠粘膜损害免疫缺陷综合征；如：免疫功能障碍的危重病人谷氨酰胺临床作用小结给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺能有效地：改善氮平衡，增加蛋白质合成维持肠道粘膜完整性调节免疫功能如何为病人计算肠外营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%安达美（多种微量元素）每10ml含：Cr0.2umolCu20umolFe20umolMn5umolMoO40.2umolSeO30.4umolZn100umolF50umolI1umol10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日需要量。格利福斯甘油磷酸钠注射液每10ml含磷10mmol，钠20mmol，渗透压2760mosm/kg.H2O。每10ml可满足人体每天对磷的需要量。水乐维他每支含以下成分为：vitB13.0mgvitB23.6mg烟酰胺40mgvitB64.0mg泛酸15mgvitC100mg叶酸0.4mgvitB125.0ug甘氨酸300mg每10ml可满足如何为病人计算肠外营养处方第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周静脉输注）折合为50%的GS：750/4/50%=375ml(中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁肠外营养推荐处方疾病情况30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%氨基酸ml11.4%氨基酸mlGSml水乐维他支维他利匹特