围手术期的基本药物治疗

围手术期的基本药物治疗洪湖市中医医院普外科周姣军外科用药现状容易忽视药物治疗的重要性习惯用药较多低年资医生开具处方较多缺乏知识更新或者拿来主义不合理用药的后果及危害制造耐药病原微生物延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故降低药物治疗效果增加患者医药消费浪费医药资源后果什么是合理用药合理用药（rationaldruguse）是以当代的，系统的，综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全，有效，经济的基本要求。WHO定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。合理用药的基本原则1.正确的疾病诊断和正确的药物选用2.注意病史和用药史，明确用药指征3.用药个体化4.严格掌握适应证5.注意药物相互作用6.注意药物不良反应7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选择应用什么是基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物。新版基本药品目录2012年目录包括317种西药和203个重要品种，较之前的版本370种大大增加，临床用药有了更多选择不能替代手术治疗不能替代会诊转诊手术治疗VS药物治疗手术是外科主要手段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视围手术期的概念围手术期从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一平诊/急诊/日间围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心主要内容1.抗菌药物合理应用2.促凝药与抗凝药3.解热镇痛药物4.结语1.抗菌药物合理应用2019/8/18WHO最新统计显示我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，远高于30%的国际平均水平我国实际使用率：三级医院70%二级医院80%一级医院90%现状2019/8/18近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在67％～82％之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的40％左右在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用抗菌药物使用率过高2019/8/18耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高不合理率高选用起点高耐药发生率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生未来无药可用外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？要用多长时间？2019/8/18预防应用抗生素目的预防清洁-污染或污染手术手术部位感染2术后可能发生的全身性感染3预防手术后切口感染12019/8/18预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄≻70）出血多免疫缺陷者手术时间长糖尿病有异物植入恶性肿瘤手术涉及重要脏器营养不良者口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南（非）2019/8/18预防用药时机预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药2019/8/18手术时间超过3小时，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前1天给药行肠道准备2019/8/18预防用药途径术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药-个体吸收差异性-影响药物吸收的因素多不提倡联合给药术后预防用药时间Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h-48h内停药，少数可用药3-7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订短时间预防性应用的优点减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当手术结束后再用药时间太长择期术后用药多日选药不当缺乏针对性抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处2.促凝药与抗凝药基本促凝药物药名应用注意事项凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌应用促凝药适应症(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上；(3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；(5)大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；(6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者(7)出血800mL以上，经补液使血液稀释者。血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需要同时补充浓缩的血小板。机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。应用促凝药的注意事项促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者深静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓围手术期应用促凝药的原则如有必要可在术前/术中应用术后原则上不用药在排除手术止血不彻底的因素后，根据药物的药理性质,严格掌握适应证,合理选择止血药严格掌握止血药的剂量,避免因剂量不当带来不良事件常用的抗凝药物基本抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝药：华法林△溶栓药：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带“△”表示应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（DVT）肺动脉血栓栓塞症（PTE）即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。静脉血栓形成病因经典的Virchow理论认为血管壁损伤血流淤滞血液高凝状态围手术期患者风险高！静脉瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊娠期产后下肢手术口服避孕药妊娠期败血症癌症肥胖静脉曲张肾病综合征血栓形成后创伤、烧伤感染遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病血液病危险因素有研究认为术后应用止血药物是DVT的独立危险因素住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者普外科手术妇科大手术泌尿外科大手术神经外科手术卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤脊髓损伤危重症患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间内。术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天不推荐联合用药。普通外科手术低危患者：接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防。中度危险患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次。更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的。我们推荐,低剂量普通肝素5000U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次。对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！药物预防的禁忌症绝对禁忌症①近期有活动出血及凝血障碍；②严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；③血小板低于20×109/L相对禁忌症①既往有颅内和胃肠道出血；②急性颅内损害或肿物；③血小板减少至20~100×109/L3.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧酶（COX）而减少前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡有关。基本概念磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸（AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发热、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解热镇痛药和甾体抗炎药解热镇痛药和甾体抗炎药（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）代表性药物对乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。①其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。②还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。③本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。阿司匹林④口服大部分在小肠吸收，0.5—2小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。⑤胃肠道反应胃粘膜出血凝血障碍过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘）水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。⑥出现水杨酸反应立即停药，并静脉滴注碳酸