常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药

1常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药呼吸内一科苏海波2概述(GENERALDISCUSSION)★药物简介★血凝、抗凝与纤溶系统★常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药★抗凝溶栓治疗护理重点3一、药物简介1、抗凝血药（anticoagulants）是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。临床使用频率最高的抗凝血药包括：非肠道用药抗凝血剂(如肝素)、香豆素抗凝血剂类(如华法林)。2、抗血小板凝集药物(如阿司匹林)等。3、常用的纤维蛋白溶解剂（溶栓药）包括尿激酶、链激酶、阿替普酶等。抗凝治疗能够给房颤、高血压、糖尿病、心绞痛、急性冠脉综合征、心瓣膜置换术后等心血管病患者，特别是有卒中高危因素的心血管病患者带来益处。4二.血凝、抗凝与纤溶系统在正常情况下，血液在体内循环之所以能成为流体状态，是由于机体内存在着抗凝血系统。正常时以抗凝血为主，而血管肾损伤时以促凝血为主。这两种系统功能紊乱平衡失调时就会出现血液循环的病理变化。51、血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。参与的凝血因子包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释放酶（prekallikrein,Pre-K）、激肽释放酶（kallikrein,Ka）、高分子激肽原（highmolecularweightkininogen,HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）等。许多凝血因子都是在肝脏合成，其中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成还必须有维生素k的存在，因此肝病或维生素k缺乏都影响血凝过程。6凝血过程：:①在血管或组织损伤后，经一系列凝血因子的递变而形成因子Xa；②在后者与Ca2+、因子V和血小板磷脂的作用下，是凝血酶原(因子II)变成凝血酶(IIa)；③在凝血酶的作用下，纤维蛋白原(因子I)变成纤维蛋白(Ia)，产生凝血块而止血。72、抗凝系统的作用血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和肝素。AtⅢ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AtⅢ凝血酶复合物而使酶灭活的作用，从而阻断凝血过程。肝素可以与ATⅢ结合，大大加强ATⅢ和凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活。83、纤维蛋白溶解构成血栓的血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。分为两个阶段,即纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解。纤维蛋白降解产物一般不能再出现凝固，而且其中一部分有抗血凝的作用。4、血小板与凝血血小板对血液凝固有重要的促进作用，血管创伤发生后，血小板粘附和聚集于创伤处，形成血栓。9三.常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药（一）肝素及低分子肝素成分为酸性粘多糖，常用低分子肝素钠和低分子肝素钙。【药理作用】肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，这与其带大量负电荷有关，可使多种凝血因子灭活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,ATⅢ）。AtⅢ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AtⅢ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。10【临床应用】1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。2．弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。11【不良反应】应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白（protamine）,每1mg鱼精蛋白可中和100U肝素。部分病人应用肝素2～14天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。连续应用肝素3～6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。12【用法】预防及治疗目的采用皮下注射，血液透析是血管内给药。皮下注射注意：（1）在注射之前不要排出注射器内的气泡；（2）患者平躺后进行注射，应于左右腹壁前外侧皮下组织内交替给药；（3）注射时针头垂直刺入而不应成角度，在整个注射过程中用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部刺入皮肤皱褶内给药。13（二）香豆素类香豆素类是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服参与体内代谢才发挥抗凝作用，故称口服抗凝药。有双香豆素（dicoumarol）、华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）等。它们的药理作用相同。14【药理作用】香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，因此抗凝作用出现时间较慢。一般需8～12小时后发挥作用，1～3天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持久，持续4～7天。华法林作用出现较快，持续2～5天。15【不良反应】剂量应根据凝血酶原时间控制在25～30秒（正常值12秒）进行调节。过量易发生出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血。禁忌证同肝素。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。【药物相互作用】①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物作用加强。②阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。16（三）、凝血酶直接抑制剂（(direclthromhininhibitors_,DTIs)）DTIs药物主要有水蛭素（hirudin）及其衍生物、阿加曲班(argatroban)和希美加群（ximelagatran）、DTIs抑制循环和结合的凝血酶。17（四）抗血小板药物阿司匹林：成分为乙酰水杨酸，抑制血小板凝集，降低心血管病发病风险。硫酸氢氯吡格雷：预防动脉粥样硬化血栓形成事件。18（五）溶栓药1、尿激酶：直接激活血液中的纤溶酶原转化成纤溶酶，用于治疗肺栓塞、心梗、胸腔注入防止脓胸等。2、链激酶：外源性纤溶酶原激活剂，催化纤溶酶原转化为纤溶酶促使纤维蛋白溶解。3、阿替普酶：重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂，选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，主要用于急性心梗、急性大面积肺栓塞等。溶栓禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血或出血性卒中病史。19抗凝溶栓治疗护理重点1、做好出血危险性的评估：神志、皮肤粘膜、齿龈、伤口、穿刺点、痰液、胃液，尿便心率血压等。2、评估病人的一般资料、病史、化验检查结果及一般状态等。3、环境安静，空气新鲜，尤其溶栓患者避免情绪激动。204、用药指导：口服华法林避免食用富含维生素k的食物，如酸奶酪、蛋黄、鱼肝油、海藻类、菠菜、菜花、豌豆、胡萝卜、香菇猪肝等；进食一定量的高纤维素食物如芹菜等，保持大便通畅。5、安全管理，溶栓患者被动用力。21谢谢