国家基本药物制度实施对

国家基本药物制度实施对乡镇卫生院和村卫生室的影响研究卫生部新农合研究中心汪早立王敬媛二〇〇九年十月一、研究背景《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》明确提出建立国家基本药物制度，并要求政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。卫生部等部门印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。《实施意见》要求：2009年每个省（区、市）在30％的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实行零差率销售；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊疗等。为分析研究国家基本药物制度实施后对村卫生室卫生人员可能造成的影响，卫生部组织专家对江苏、广东、安徽、江西、青海、云南等6省12县的村卫生室卫生人员的收入状况进行了抽样调查。同时，结合2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省（市）8县的村卫生室用药情况研究，及2008年对福建、广东、黑龙江、江西、云南、宁夏、新疆等7省14县乡村卫生人力现状及发展对策研究进行分析。二、目前我国基层医疗卫生机构人员现状2008年，我国乡镇卫生院共有107.5万人，其中卫生技术人员90.4万人，包括执业（助理）医师40.5万，注册护士18.8万，药剂人员7.3万，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人。2008年，我国村卫生室共有乡村医生89.35万，执业（助理）医师11.96万，平均每千农业人口村卫生室卫生人员1.23人。（一）农村基层卫生人力总量不足，地区分布不平衡，西部地区表现尤为突出。2008年底，全国平均每乡镇卫生院人员27.5人，其中，东部38.2人，中部32.4人，西部17.0人。每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数1.22人，其中东、中、西部分别为1.44、1.24和0.98人。2008年底，平均每千农业人口村卫生室人员数1.23人，东部1.45人，中部1.23人，西部1.01人。截至2008年底，全国有10个省每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员不足1人，有10个省平均每千农业人口村卫生室人员不足1人。（二）农村卫生人员业务水平较低，人员结构不合理。调查地区乡镇卫生院卫生技术人员和注册护士均以中专学历（水平）和初级职称为主，业务骨干普遍缺乏。调查地区39.13%的乡镇卫生院不能开展任何手术，其中，西部地区不能开展任何手术的乡镇卫生院占到60.26%。调查地区20.29%的乡镇卫生院不能开展任何检查，其中，西部地区有43.59%的乡镇卫生院不能开展三大常规检查。在村卫生室工作的执业（助理）医师仅占村卫生室从业人员的11.05%。（三）药品是农村基层卫生机构收入的主要来源从药品收入情况看：2008年政府办乡镇卫生院药品收入占总收入的43.19%；调查地区，村卫生室药品收入占总收入的82.49%。国家基本药品制度实施后，基本药物按零差率销售，乡镇卫生院和村卫生室收入结构都将发生改变。尤其是村卫生室，将从根本上改变以药品加成收入为主要收入来源的业务收入模式，其受影响程度也将明显超过其他基层医疗卫生机构。三、乡镇卫生院和村卫生室的用药情况《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）包含化学药品和生物制品205种。根据2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省（市）8县的乡镇卫生院和村卫生室的用药情况研究，其化学药品和生物制品及抗微生物药中各类别药品使用频次如下表所示。表1、表2是调查地区乡镇卫生院的用药情况表12007年抽样调查地区乡镇卫生院化学药品和生物制品使用频次构成情况类别频次百分比（%）排序抗微生物用药16884819.052抗寄生虫病用药1580.0220麻醉用药物70180.7912解热镇痛及非甾体抗炎用药187562.119神经系统用药164831.8610治疗精神障碍药105741.1911循环系统用药571466.454呼吸系统用药253042.857消化系统用药375744.246泌尿系统用药54720.6213血液系统用药542976.135激素及调节内分泌功能用药20280.2316抗变态反应药物31130.3515调节免疫功能用药1560.0221维生素及矿物质缺乏症用药物9479910.693调节水、电解质及酸碱平衡药物27757031.311解毒用药51350.5814生物制品12110.1417诊断用药物190.0022皮肤科、眼科、耳鼻喉科妇产科25039.752.828等专科用药表22007年抽样地区乡镇卫生院抗微生物药物中各类别药品使用频次构成情况目录内目录外药品名称频次百分比（%）药品名称频次百分比（%）青霉素3052418.08头孢噻肟93505.54苯唑西林13500.8头孢哌酮舒巴72334.28氨苄西林152849.05青霉素V钾41742.47哌拉西林5010.3氨苄西林舒巴40122.38阿莫西林99345.88氧氟沙星37922.25阿莫西林克拉17341.03头孢他啶18291.08头孢唑林75054.44头孢哌酮17071.01头孢氨苄15310.91罗红霉素15330.91头孢呋辛63193.74头孢拉定12300.73头孢曲松138358.19头孢米诺11840.7阿米卡星130997.76氟罗沙星11550.68阿奇霉素29571.75培氟沙星11070.66左氧氟沙星141428.38阿莫西林舒巴10910.65异烟肼1640.1阿洛西林1,0340.61吡嗪酰胺560.03乙酰螺旋霉素9210.55乙胺丁醇230.01头孢克肟8140.48链霉素1280.08......合计11908770.53合计4976129.47从表1可以看出，调查地区乡镇卫生院使用药品中，频次最高的前三位分别是调节水、电解质及酸碱平衡药、抗微生物用药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占31.31%、19.05%和10.69%。在抗微生物用药中，《目录》内的药品占70.53%。表3、表4是调查地区重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品使用情况。表32007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品使用频次情况类别频次百分比（%）排序抗微生物用药1035243.351抗寄生虫病用药5432.279麻醉用药物3131.3112解热镇痛及非甾体抗炎用药14776.194神经系统用药510.2116治疗精神障碍药290.1217循环系统用药3361.4110呼吸系统用药7233.037消化系统用药12505.235泌尿系统用药260.1118血液系统用药3271.3711激素及调节内分泌功能用药5942.498抗变态反应药物1140.4814维生素及矿物质缺乏症用药物18257.643调节水、电解质及酸碱平衡药物466919.552生物制品130.0519皮肤科用药8843.706眼科用药840.3515耳鼻喉科用药40.0220妇产科用药2641.1113合计23878100.00-类别《目录》内药品《目录》外药品使用频次占比（%）使用频次占比（%）抗微生物用药910487.94124812.06抗寄生虫病用药543100.0000.00麻醉用药物30697.7672.24解热镇痛及非甾体抗炎用药71648.4876151.52神经系统用药2345.102854.90治疗精神障碍药1655.171344.83循环系统用药11333.6322366.37呼吸系统用药61885.4810514.52消化系统用药109387.4415712.56泌尿系统用药26100.0000.00血液系统用药14042.8118757.19激素及调节内分泌功能用药58798.8271.18抗变态反应药物11399.1210.88维生素及矿物质缺乏症用药物167992.001468.00调节水、电解质及酸碱平衡药物461098.74591.26生物制品538.46861.54皮肤科用药26229.6462270.36眼科用药6071.432428.57耳鼻喉科用药125.00375.00妇产科用药228.3324291.67合计2003783.91384116.09表42007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品与《目录》比较情况从表3可以看出，调查地区村卫生室使用药品中，频次最高的前三位分别是抗微生物用药，调节水、电解质及酸碱平衡药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占43.35%、19.55%和7.64%。村卫生室使用药品中，从使用频次看，《目录》内药品占到83.91%，《目录》外药品仅占16.09%。因此，国家基本药物制度实施后，将对乡镇卫生院和村卫生室的药品加成收入将带来较大影响。四、国家基本用药目录对村卫生室的影响根据卫生部2009年对全国6省12县的抽样调查，目前村卫生室人员收入主要由以下四部分构成：一是药品加成收入（占56.20%）；二是医疗服务收入（19.28%）；三是公共卫生服务补助（占18.28%）；四是农业生产收入（占6.24%）。2008年12县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况（%）总计东部中部西部药品收入6416.154544.9310545.93500.61医疗服务收入2201.382982.331996.41747.32从事公共卫生收入2087.585533.2-218.51626.54农业生产人均纯收入712.08581.73753.06780.42合计11417.213642.213076.87654.89中部地区由于乡村医生公共卫生服务补助较少或不到位，其从事公共卫生实际上是由药品和医疗服务收入补贴，将上表数据调整后，村卫生室卫生人员人均年收入情况如下表所示。2008年12县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况-调整（%）总计东部中部西部收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）药品收入6416.1556.24544.9333.3210362.1379.243500.6145.73医疗服务收入2201.3819.282982.3321.861961.62151747.3222.82从事公共卫生收入2087.5818.285533.240.56001626.5421.25农业生产人均纯收入712.086.24581.734.26753.065.76780.4210.2合计11417.1910013642.1910010362.131007654.89100从时间分配看，一年中，村卫生室人员约有76.71%的时间提供一般疾病诊疗，13.70%的时间用于承担公共卫生服务，5.48%的时间用于从事农业生产。表村卫生室卫生人员一年工作时间分配情况的估算（%，一年按365天计算）项目全部东部中部西部一般疾病的诊疗服务76.7183.5675.3468.49从事公共卫生服务13.76.8515.0716.44从事农业生产5.486.855.488.22其他4.112.744.116.85村卫生室人员收入中：医疗服务收入主要是挂号费和诊疗费。由于许多地区开展新农合门诊补偿后，为方便广大农民就诊，取消了挂号费和诊疗费，加上一些村卫生室为同零售药店竞争，也主动采取不收取挂号费和诊疗费的措施，使得村卫生室人员医疗服务收入一般较低。公共卫生服务补助主要是政府采取购买服务的方式，对村卫生室人员承担的公共卫生服务等给予的合理补偿。截至2009