继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍解析

继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍目录1.继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压筛查时机3.常见继发性高血压治疗策略取舍1.继发性高血压定义和流行病学定义及流行病学继发性高血压(secondaryhypertension)是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。(一)肾性：1．肾实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎(2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎(3)多囊肾(4)肾盂积水(5)肾素分泌性肿瘤(6)糖尿病性肾病(7)结缔组织病2．肾血管性(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄(3)肾梗塞(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄(5)肾动脉血栓形成(6)肾动脉夹层3．肾外伤继发性高血压病因分类继发性高血压病因分类(二)内分泌性1．甲状腺及甲状旁腺(1)甲状腺功能亢进(2)甲状腺功能减退(3)甲状旁腺功能亢进2．肾上腺(1)库欣综合征(2)原发性醛固酮增多症(3)嗜铬细胞瘤(5)糖类皮质激素反应性肾上(4)先天性肾上腺皮质增生性异常综合征腺皮质功能亢进3．垂体：肢端肥大症(三)睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压病因分类(四)神经原性1．脑部肿瘤2．脑炎3．延髓型脊髓灰质炎4．自主神经功能异常5．肾上腺外嗜铬细胞瘤6．脑外伤(五)机械性血流障碍1．动静脉瘘(动脉导管未闭等)2．主动脉瓣关闭不全3．主动脉缩窄4．动脉粥样硬化性收缩期高血压(六)外源性1．中毒2．药物(1)交感神经胺类(3)避孕药(4)大剂量强的松(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用(5)肾移植后用药(6)大量甘草制剂的摄入(七)其他1．妊娠高血压2．真性红细胞增多症3．烧伤7作者、报告年份Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等例数N=433968966510003783原发性高血压89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病5452.45.6肾血管疾病410.21.00.7主动脉缩窄10.10.2——原发性醛固酮0.50.1—0.10.3柯兴综合征0.2—0.20.10.1嗜铬细胞瘤0.2？——0.20.1口服避孕药——0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率继发性高血压的检出目录1.继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压筛查时机3.常见继发性高血压治疗策略取舍继发性高血压筛查WhoA.全体高血压人群B.顽固性高血压人群反对全人群筛查的原因昂贵费用限制筛查项目可行性差筛查后的治疗措施仍以血压控制为主只筛查重点人群强调中国国情：投入低，认识差筛查，其实并不难所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查如果高度怀疑SHT，再进行特殊检查继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者123病史1a)CKD家族史（多囊肾）b)肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）c)药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、NSAID、EPO、环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤e)发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）f)甲状腺疾病症状2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension体格检查•Cushing综合征体征•神经纤维瘤病的皮肤改变（嗜铬细胞瘤）•触诊肾脏肿大（多囊肾）。•听诊腹部杂音（肾血管性高血压）。•听诊心前区或胸部杂音（主动脉缩窄，主动脉疾病;上肢动脉疾病）•上下肢血压差异（主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病）•左右臂血压差异（主动脉缩窄;锁骨下动脉狭窄）。22013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension实验室检查3常规•血红蛋白、红细胞压积。•空腹血糖•TC、LDL-C、HDL-C、TG•血清钾，钠。•血清尿酸。•血清肌酐（估测GFR）。•尿常规•微量白蛋白尿•12导ECG4附加•HbA1C（FBG5.6mM/L或患糖尿病）•定量蛋白尿（尿蛋白+）•尿钾、钠•自测血压和ABPM•超声心动图。•Holter•颈动脉超声•外周动脉/腹部超声。•PWV•ABI•眼底检查2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension注意事项SH和EH患者可以并存注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊不要盲目剖腹探查“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持筛查1.发病年龄30岁且无高血压家族史；2.血压增高的幅度大，常达高血压3级（180/110mmHg）；3.血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。继发性高血压筛查重点人群2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertensionESH/ESC高血压指南对于继发性高血压给出了详细的诊断方法，包括病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查。卧立位血压、ABPM、PWV、ABI、肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MR病史、体检、血/尿常规、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿钾、ESR、UCG卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血CA、尿苄肾上腺素、血皮质醇常规检查动态血压四肢血压影像学激素类化验睡眠呼吸监测完善检查继发性高血压专科筛查继发性高血压尿检+Cr↑双肾B超+肾血管影像+ARR+肾上腺CT+高度怀疑嗜铬细胞瘤四肢血压不对称肾性高血压肾血管性高血压原醛确证试验发作时CA主动脉CT血管超声继发性高血压筛查流程肥胖睡眠打鼾白天嗜睡睡眠呼吸监测肾动脉狭窄针对性筛查1.2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者;2.已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者;3.腹部有血管杂音的患者;4.反复不明原因的急性左心衰患者；5.可疑肾血管异常的患者;6.高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者7.肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者8.超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高9.怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者无RAS有RAS临床随访处理危险因素核素扫描评估肾血流分数双侧RAS单侧RAS且存在不对称灌注单侧RAS且存在对称性灌注考虑再血管化临床随访处理危险因素无创性评估（肾动脉多功能超声、MRA、CTA）可疑肾动脉狭窄患者患者筛查2期高血压(160-179/100-109)3期(180/110mmHg）药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史（40y）原醛症患者患高血压的一级亲属原醛针对性筛查ARR切点PRAPRAng/ml.hpmol/L.minPACng/dl201.6302.5403.1PACpmol/L7506010008026确诊试验27确诊试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验28高度怀疑PA的高血压患者肾上腺CTARR筛查确诊试验腹腔镜肾上腺切除盐皮质激素受体拮抗剂肾上腺静脉取血亚型判定不考虑手术单侧双侧++--排除嗜铬细胞瘤临床可疑阳性24h尿变肾上腺素-变去甲肾上腺素(≥2次)阴性变肾上腺素↑变去甲肾上腺素↑肾上腺CTCT/核素追踪定位排除手术SAS针对性筛查确定筛查对象1.临床上怀疑为SAS者；2.临床上其他症状体征支持患有SAS，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干；3.难以解释的低氧或红细胞增多症4.夜间心率异常、心绞痛5.疑有肥胖低通气综合征6.慢性心功能不全筛查手段：多导睡眠监测目录1.继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压筛查时机3.常见继发性高血压治疗策略取舍常见继发性高血压筛查及治疗策略SHTBECDA肾实质性疾病略肾血管性高血压原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征嗜铬细胞瘤肾血管性高血压SafianRD,etal.CardiovascInterv2009.对于肾血流灌注正常者无需PCI（1A、2A）；肾缺血的患者，无论有无肾病，均需PCI（1B、2B）；有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（1B）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（2B）。哪类患者适合再血管化治疗？缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。目的术式肾实质正常的肾动脉闭塞；合并动脉炎的RAS；肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病；支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。RAS治疗外科手术手术指征并发症主要是支架内血栓形成。预防对策：①严格的术前、术后抗凝治疗；②使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。①对不锈钢过敏者；②有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；③对各种抗血小板药物过敏者；④有严重钙化且未充分扩张的病变；⑤大量血栓。PTCA狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。RAS治疗支架植入术禁忌症肾缺血评价肾缺血评价静息及充血时跨狭窄收缩压力差(20mmHg)FFR(0.8)，且跨狭窄收缩压差比(远端压力/主动脉压力)0.9肾数字电影计帧法血、尿化验核素显像肾脏DUSBNP:肾脏分泌的BNP受AngII的调节，且RAS时分泌上调。基础BNP80pg/ml预示支架术后血压改善较佳。无创检查有创检查Radermacher等的研究表明基础RI0.8时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架术后预后越好，因此，目前认为RI较高不是肾动脉支架治疗的禁忌。FMDTA所致RASPTA的指征相对宽松：1.肾动脉狭窄50%;2.持续高血压160/100mmHgTA活动期不宜手术一般不使用血管内支架,仅作为PTA失败的补救措施:1.单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好;2.支架远期效果尚不清楚原发性醛固酮增多症治疗•除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可进行选择性肾上腺动脉栓塞术•目前我中心开展该项治疗六十余例，效果良好•外科手术睡眠呼吸暂停综合征治疗SAS改变生活方式CPAP口腔矫正器手术简便经济，但对中重度患者疗效差仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）一般性治疗外科治疗减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证OSAS治疗口腔矫治器适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）持续正压通气（CPAP）中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)；轻度OSAHS(AHI5—15次/h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；OSAHS合并COPD者；OSAHS患