鼻腔鼻窦肿瘤

鼻腔鼻窦肿瘤山西医科大学第一医院概述鼻腔鼻窦肿瘤分为良性与恶性肿瘤，常见良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤；鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较常见，且它们在病因、病理及临床表现等方面有许多相似之处。鼻腔鼻窦肿瘤向颅内外扩展的方式：①肿瘤增长直接压迫侵袭颅底骨质；②通过颅底骨缝隙或缺损；③通过神经、血管或淋巴扩展。鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤大约有40多种，但是临床上并不多见，常见的主要有良性肿瘤主要有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。血管瘤鼻腔血管瘤是是发生于脉管组织的良性肿瘤，依据病理分类可分为毛细血管瘤，海绵状血管瘤两种。前者多见，并多发生于鼻中隔。后者多发生于下鼻甲及上颌窦内，少数发生于鼻骨。本病可发生于任何年龄，但多见于青壮年。病因至今不清。血管瘤症状1．反复鼻出血和血涕是鼻腔血管瘤的特点，出血量不多，但可引起贫血。2．进行性鼻塞与嗅觉障碍。肿瘤影响咽鼓管时可出现耳闷、听力下降。3．肿瘤较大者，可压迫、破坏骨壁，引起头痛、复视、视力减退。血管瘤体征1．多见于鼻中隔和中鼻甲前端，毛细血管瘤瘤体小，常有蒂，质软，色红或暗紫色，触之易出血。继发感染时，表面糜烂、坏死。海绵状血管瘤基底广，触之有弹性可压缩。好发于下鼻甲，呈暗红色。2．上颌窦肿瘤可脱出窦口外，甚至后鼻孔处，并可致面部畸形、突眼、眼球移位等。血管瘤诊断与治疗诊断：依据临床表现、体征、影像学检查、病理检查可确诊。治疗：手术切除为主。乳头状瘤概述：乳头状瘤是较多见的鼻腔和鼻窦良性肿瘤，多发生于中年，男性较多。发生于鼻窦者，以上颌窦常见，筛窦次之，额窦最少见。病因：乳头状瘤发病原因至今不清。近年研究发现与人乳头状瘤病毒感染有密切关系。1.炎症学说人乳头状瘤病毒感染2.肿瘤学说具有局部侵蚀、破坏力，切除后容易复发，且有恶变可能等，应属真正的上皮组织边缘性肿瘤。乳头状瘤病理：病理上常将其分为两型：1.硬型瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发，呈桑椹状，多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。外观及组织结构与一般皮疣相似，上皮向体表增生，主要由鳞状上皮组成。2.软型瘤体较大、质软、色红，多呈弥漫型生长，有细蒂或广基。上皮成分向基质内呈内翻型增生，基底膜完整，又称内翻性乳头状瘤。其特点：①术后易复发，复发率为28％～74％不等；②多次手术易恶变，恶变率介于5％～15％之间。其中一部分“癌变”病例，可能一开始就是癌，只是由于分化程度较高而被误诊为内翻性乳头状瘤；③多发性生长并易产生组织破坏。乳头状瘤临床表现：多见于40岁以上，50～60岁为高发年龄；男女之比为3：1。一般为单侧鼻腔发病。出现持续性鼻塞，进行性加重；流粘脓涕时带血；偶有头痛和嗅觉异常；随肿瘤扩大和累及部位不同而出现相应症状和体征。常伴有鼻窦炎和鼻息肉，可能与肿瘤压迫静脉和淋巴回流有关。部分患者有多次“鼻息肉”手术和术中有大出血的病史。检查：肿瘤大小、硬度不一，外观呈息肉样，红或灰红色，表面不平，质地较硬，触之易出血。肿瘤多原发于鼻腔侧壁，大者可充满鼻腔，并侵入邻近部位，上颌窦和筛窦最易受侵犯。内翻性乳头状瘤诊断病史鼻镜及鼻内镜检查鼻窦CT组织病理确诊治疗因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发和恶性变的特点，应作根治性切除术。肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用鼻侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上颌骨切除术加筛窦开放术。对较局限的乳头状瘤，多选用在内镜下切除，具有创伤小，面部不留瘢痕的优点。骨瘤鼻窦骨瘤为常见的鼻窦复合肿瘤，可来自胚胎残余软骨，病人多为男性，好发部位多为额筛交界区。病因未明。症状体征：骨瘤增长缓慢，小者多无症状。常于鼻窦或头颅X线检查中偶然发现。大的额窦骨瘤有额部疼痛，可伴有额窦粘液囊肿，致额窦前壁渐发现隆起。向其底部突出，常将眼球向前、向外下推移，致突眼和复视等症状。影响鼻额管通气引流时，症状可加重。骨瘤经额窦后壁或筛板侵入颅内，出现颅内组织受压症状，如头痛、恶心、呕吐等。筛窦骨瘤大者可占据大多数气房，并可伸入额窦或蝶窦：向眼眶发展者，眼球可向外、下移位；妨碍鼻额管功能时可致额窦感染。诊断：主要依据X线拍片或CT扫描检查，可见圆形高密度阴影。治疗：骨瘤小者不必及时行手术截除，但要定期复查。如骨瘤较大，症状明显，颅面有畸形或已向颅内扩展和发生颅内并发症者，宜早日手术。术式选择应尽量减少遗留面部的畸形鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，占全身恶性肿瘤的２％～４％，占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的２０％～５０％，癌肿绝大多数发生在４０～６０岁之间，肉瘤多见于青年及儿童。鼻窦恶性肿瘤较鼻腔者多见，上颌窦多发，其次为筛窦及额窦，蝶窦罕见。以上颌窦恶性肿瘤为代表。①脓血鼻涕②面颊部疼痛和麻木③鼻塞④磨牙疼痛或松动破坏鼻窦周围骨质引起的症状：①面颊部隆起②眼部症状③硬腭下塌④侵入翼腭窝⑤颅底扩展⑥颈淋巴结转移鼻窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤发病率最高病理癌：鳞状细胞癌、腺癌肉瘤病因长期慢性炎症刺激经常接触致癌物良性肿瘤恶变放射性物质良性病变放疗诱发外伤：肉瘤患者常有外伤史上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌，占80％其次有：未分化癌腺癌粘膜上皮癌圆柱细胞癌淋巴上皮癌恶性黑色素癌临床表现1.脓血鼻涕2.面颊部疼痛和麻木3.单侧进行性鼻塞4.磨牙疼痛和松动晚期症状：面颊部隆起眼部症状硬腭隆起张口困难颅底受累颈淋巴结转移筛窦恶性肿瘤早期可无症状，可侵犯鼻腔晚期侵犯纸样板、筛顶、前壁额窦肿瘤蝶窦肿瘤诊断病史前后鼻镜检查鼻内镜检查病理活检及细胞涂片影像学检查CTMRI手术探查左上颌窦癌,骨窗位左上颌窦癌，软组织窗位左上颌窦癌,内镜像左上颌窦癌，软组织窗位右上颌窦癌(软组织窗位)侵入眼眶左上颌窦癌(骨窗位)破坏硬腭T1w横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低信号影，左上颌窦慢性炎症增强后T1w肿块明显增强,不均匀。上颌窦癌MRI加权冠状位增强后T1w,加脂肪抑制右上颌窦前上壁肿块侵入右眶内治疗1．手术2．放疗3．化疗4．综合治疗：术前根治性放疗手术彻底切除原发肿瘤术后放疗或化疗上颌窦肿瘤手术面部切口1.Weber-Ferguson切口；2.Weber-Ferguson切口加Lynch延伸切口；3.Weber-Ferguson切口加睫毛下延伸切口；4.Weber-Ferguson切口加睫毛上下延伸切口上颌骨切除各壁界线示意图A.翼突凿断线B.翼腭窝界线硬腭锯开线上颌骨切除术面部皮瓣翻开上颌骨切除术剥离眶骨膜，保护眼球上颌骨切除术颧骨锯开上颌骨切除术硬腭锯开上颌骨切除术凿断翼突根部上颌骨切除术上颌骨切除后术腔上颌骨切除术术腔游离植皮