泻下剂

泻下剂【治证】里实积滞证：·腹实便秘证；·水饮内停证：胸腹积水、水肿。【组成】泻下药为主；【作用】通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮；—“下法”。【立法依据】“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“其实者，散而泻之”。一、概念·泻下剂·二、分类与适应证：1.寒下—攻下积滞，荡涤实热；—用于里热积滞证；—代表方：大承气汤；2.温下—温下寒积；—用于里寒积滞证；—代表方：温脾汤；3.润下—润燥滑肠，缓下通便；—用于津亏肠燥之便秘证；—代表方：麻子仁丸；·泻下剂·4.逐水—攻逐水饮，消除水积；—用于水饮壅积于里之实证；—代表方:十枣汤5.攻补兼施—泻下通便，扶助正气；—用于正虚而里实积滞证；—代表方：黄龙汤分类与适应证－续·泻下剂·三、使用注意：1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。4.泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。·泻下剂·大黄酒洗，四两厚朴去皮，炙，半斤枳实炙，五枚芒硝三合大承气汤《伤寒论》【用法】【组成】大黄·泻下剂·燥热浊毒上冲—或发热、谵语；热积内结—舌红苔黄厚而燥，脉沉实热结肠胃气机壅滞脘腹痞满，胀痛拒按；热结津伤—口燥咽干，苔燥；伤寒邪气内传胃腑邪热与燥屎互结成实—大便秘结；*证候特征：燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。【主治】阳明腑实证。化热·大承气汤·【病机】热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。【治法】泻下泄热，行气消积。峻下热结(急下存阴)。厚朴·大承气汤·君：大黄（后下）—苦寒泄热，清泻肠胃积滞。臣：芒硝—咸寒泻热，软坚润燥通便。*黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强，燥、实并治。佐：枳实—破气散结，消积除痞。厚朴—宽肠下气，消胀除满*枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。方解*配伍要点：·大黄的作用特点；·大黄+芒硝；·泻下与行气并用，泻下力强。·大承气汤·1.辨证要点：（名医方论）·本方功善清泻热结，行气导滞，为治热结阳明，气机壅滞所致便秘证的名方；·本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；·临证以大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满”等证候为特征。2.本方亦主治：·热结旁流证—体现“通因通用”法。·热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证。运用·大承气汤·3.现代用治：·肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热、积滞壅结者。4.名词术语解释：·急下存阴·釜底抽薪·通因通用5.衍化方6.类方比较7.病案分析运用－续大黄·大承气汤·温脾汤（《备急千金要方》）大黄四两人参甘草干姜各二两附子大者一枚【组成】【用法】·泻下剂·脾阳不足传导失司—大便秘结，苔白脉沉弦；寒邪积滞气机壅滞—腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；阻结肠中阳气不达—喜温（得温则减）手足不温。【主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。【病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）。*素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳阴寒内盛，积滞不行寒积内结，大便秘结。【治法】攻下寒积，温补牌阳。·温脾汤·君：附子—温壮脾阳；—温散寒凝，以宣通寒积；大黄—荡涤泻下，攻积通滞，（制性存用）。·附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积。臣：干姜—助附子温中阳以散寒凝；佐：人参—补脾益气，防大黄泻下伤中；使：甘草—和中调药。*配伍要点：·大黄的作用特点；·附子+大黄；·本方乃四逆汤+人参、大黄而成。方解·温脾汤·1.辨证要点：便秘，腹痛，手足不温，脉沉弦。（名医论方）2.临证加减：·腹痛甚者（寒凝气滞）+肉桂、木香；3.现代运用：·肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚寒，冷积内结者。4.现代研究：·本方能显著促进寒积便秘型小鼠的排便，增加其排便量的作用；·本方水煎液对家兔离体肠管呈明显兴奋作用。·具有抗缺氧、可明显对抗模型的足趾的温度。运用·温脾汤·麻子仁丸（《伤寒论》）麻子仁二升枳实炙，半斤芍药半斤厚朴炙，去皮，一尺大黄去皮，一斤杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升蜂蜜【用法】【组成】·泻下剂·•成无己曰：“约者，约结之约，又约束也。经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰气脾为约。”方中以麻子仁润肠通便为主药，且服用中制以丸剂，故名脾约麻仁丸，或名麻子仁丸。”.《伤寒明理论》命名【主治】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数*《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。”【病机】肠胃燥热，脾津不足。【治法】润肠泻热，行气通便。·麻子仁丸·君：火麻仁—滋脾润燥，滑肠通便。臣：杏仁—苦泄降气，润肠通便；白芍—养阴以助润下；*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便。佐：大黄—通便泄热以除燥结之屎。枳实下气破气，行滞消胀，厚朴助黄、麻以降泄通便。使（兼）：蜂蜜—润燥滑肠，调和诸药。*配伍要点：·方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；·本方乃小承气汤+麻、杏、芍、蜜而成。方解·麻子仁丸·1.辨证要点：（名医论方）·大便干结，脘腹痞胀，舌红苔黄而干。2.临证加减：·兼血虚者+熟地、当归；·气虚者+人参、白术、黄芪；·便血者+槐花、地榆；·一般大黄多制用以减缓泻下之力。3.现代用治：·虚人及老人便秘、习惯性便秘、痔疮便秘等属于胃肠燥热，津液不足者。运用·麻子仁丸·升麻五至七分或一钱枳壳一钱，虚甚者不必用济川煎（《景岳全书》）【组成】【用法】*原方水一盏半，煎七分，食前服。当归二至五钱牛膝二钱肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱泽泻一钱半·泻下剂·【主治】肾虚精亏，肠燥便秘证.肾阳虚弱肠失濡润—大便秘结，舌淡脉沉细；气化无力津液不布—小便清长；肾虚精亏腰府失养—腰膝酸软。【病机】肾虚精亏，肠道失以滋润便秘。【治法】温肾益精，润肠通便。·济川煎·君：肉苁蓉—温肾益精，润肠通便；臣：当归—养血和血，润肠通便；牛膝—补肝肾，强筋骨。佐：泽泻—渗湿以泄浊；枳壳—下气宽肠以助通便；升麻—宣以升清阳。*三药降泄浊气而升清阳，以助通便。*配伍要点：·肉苁蓉+当归；·肉苁蓉的作用特点。方解·济川煎·1.辨证要点：（名医论方）·大便秘结，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。2.临证加减：·肾虚甚者+熟地黄、锁阳；·兼气虚者+白术、人参。3.现代运用：·习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。运用·济川煎·泽泻大黄三钱芒硝四钱枳实二钱厚朴一钱甘草一钱当归三钱人参二钱黄龙汤（《伤寒六书》）【组成】【用法】人参·泻下剂·【主治】热结阳明，气血不足证。热结肠胃大便秘结，脘腹胀满，腑气不通身热口渴，苔焦黄；热结旁流—自利清水；热邪耗灼神昏谵语，肢厥，循衣撮空，神衰气脱神倦少气，脉虚。【病机】热结阳明，气血不足。【治法】泻热通便，益气养血。大黄·黄龙汤··泻下剂·方解·大黄、芒硝（大承气汤）枳实、厚朴泻热通便，行气除积。·人参、当归—益气养血，既扶正以祛邪，又使下不伤正。·桔梗—宣肺（上）以助通下。·生姜、大枣调补脾胃。甘草—兼调和药性。*配伍要点：·泻热通便药与益气养血药同用，攻补兼施。·黄龙汤·1.辨证要点：·大便秘结或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚数。（名医论方）2.临证加减：·老年气血虚者，可去芒硝；·阴液大伤者+玄参、生地。3.现代用治：·本方用于流行性脑脊髓炎、乙型脑炎、伤寒、副伤寒等证属于阳明腑实，兼气血不足者。4.类方比较：大承气汤&黄龙汤运用·黄龙汤·十枣汤（《伤寒论》）芫花熬甘遂大戟各等分原方三味等分，各别捣为散。【用法】【组成】甘遂·泻下剂·1.悬饮证。上迫于肺—咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧；水饮内停饮停胸胁胸胁牵引作痛，邪气壅盛气机阻滞心下痞硬；犯胃，胃气上逆—干呕；上扰清阳—头痛目眩；水饮内结—苔滑，脉沉弦。2.水肿腹胀之实证：·一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。【病机】水饮内停，正邪俱盛。【治法】攻逐水饮。主治·十枣汤·*君：甘遂—善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。*臣：大戟—善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花—善消胸胁间的伏饮痰癖。*遂、戟、芫相须为用，泻水逐饮力强，以除积聚，消肿满。*佐、使：大枣—益气护胃；—缓和诸药的峻烈、毒性，使下不伤正。*配伍要点：·逐水药+大枣；·配伍大枣之作用特点。方解·十枣汤·1．辨证要点（名医论方）·咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。·本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；·孕妇忌用；忌与甘草配伍。2.现代用治：·渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。3.衍化方：·本方去芫花、大枣+白芥子，以生姜汤送服控涎丹（《三因极一病证方论》）。运用·十枣汤·4.服用法：·三味主药研成细末或装入胶囊备用；·服用剂量：成人每次0.5～1g；·服用时间：清晨空腹服用；·服用方法：大枣煎汤送服；·药后2小时仍不作泻，可再服；·若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。·十枣汤·甘草1.试述泻下剂的治证特点及使用注意。2.名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底抽薪、急性存阴、通因通用。3.大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作用及配伍有何不同？4.大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、证候有何不同？5.何谓脾约证？其治证、病机有何特点？6.十枣汤中配伍大枣有何意义？复习思考题·泻下剂·•病例分析：（根据古代名医医案整理）·患者陈XX，男性，16岁。主诉：腹痛，利下臭秽粪水一周，患者因幼年丧父，唯母是依，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日，时值新年，尤为辛劳，时常饥餐冷饮，饮食失时，更受风寒，遂以致病。又工作劳碌，延迟就医。十余日后，病情加剧，始以求诊。就诊时见脘腹痞满，疼痛拒按，时时下利，色纯青，气甚臭，口苦，舌红，苔黄浊，脉滑而实。·分析：辨证：（病证、病机）治法：选方：处方：（药物、剂量、药物的特殊用法。），