2016年1月14日经鼻盲探气管插管 (1)

经鼻盲探气管插管金华市中心医院依洛CompanyLogoContents背景介绍1适应症2准备事项3操作流程4总结5CompanyLogoDAS2015成人未预料困难气道管理指南CompanyLogoPlanA的关键点首要任务是保证氧合强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势建议所有病人常规预充氧对高风险病人，建议窒息氧合技术强调肌松药的作用认可可视喉镜在困难气管插管中的应用所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）气管插管困难时避免环状软骨按压CompanyLogoPlanB的关键点（SAD）气管插管失败后需及时宣布强调经SAD氧合的重要性建议所有病人常规预充氧建议使用二代SAD建议SAD置入次数不超过3次快速顺序诱导时，移除环状软管按压以便SAD置入不建议经SAD盲探气管插管CompanyLogoPlanC的关键点SAD通气失败需及时宣布尝试经面罩通气如果面罩通气失败，保证充分肌松如果面罩通气可行，维持氧合并唤醒病人宣布CICO并启动PlanD继续尝试经面罩、SAD和鼻导管通气氧合CompanyLogoPlanD的关键点需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程选择传统的手术刀技术开展标准化培训经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备，可达到正常的分钟通气量经管径较细的导管行高压通气可造成严重并发症所以麻醉医师均应培训如何建立外科气道应定期培训以确保熟练程度CompanyLogo背景介绍患者，男，71岁，因“车祸致头部、颈部外伤”入院，入院行头部CT及颈部CT检查：右颌颞部骨折伴硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，C5横突骨折，患者躁动，GCS评分9分。CompanyLogo背景介绍如何行麻醉诱导气管插管，除了传统的方法外我们还有没其他办法？经鼻盲探气管插管？CompanyLogo各种困难插管工具的优缺点视可尼需要一定的张口度，一定的颈椎活动度，如果患者比较肥胖，颈前光斑不容易显示，而且硬质的材料容易损伤粘膜及可能导致环勺关节脱位纤支镜视野较小，如果口底出现肿胀、出血，空间窄小，可能不容易暴露，而且价格昂贵，不是每个医院都配备可视喉镜同样需要一定的张口度，一定的颈椎活动，对牙关紧闭，张口度非常狭小的患者可能出血置入困难，同样不是每个医院配备CompanyLogo背景介绍随着可视技术的发展，气管内插管变得越来越简单，但一些特殊患者，尤其是处于基层医院的麻醉同仁，设备、仪器相对简单，而一些经典的技术可能越来越被忽视CompanyLogo经鼻气管插管的优点快捷、容易，成功率高，且对病人体位要求不严，病人容易接受管理容易，病人能够更加舒适，可以进食并发感染少不改变原气道结构，容易拔管易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至1-2个月CompanyLogo背景介绍1902年Kuhn首次描述了经鼻气管插管技术，其认为经鼻气管插管更符合生理特点20世纪20年代，Magill进一步推广该项技术，并与1930年在BJA发表了“Techniqueendotrachealanaesthesia一文，描述了经鼻盲探气管插管(BlindNasoTrachealIntubation,BNTT)CompanyLogo套囊充气法经鼻盲插首先由VanElstraete报道，主要方法是，常规快速全麻诱导，当气管导管前端通过了鼻腔，进入口咽，对导管套囊充气10~15ml，使导管受到套囊的上托，导管弯度变大，更接近声门。套囊充气法经鼻盲探插管国内张朝祺和段晨旺分别观察了经鼻盲插得可行性和效果，一次性成功率在50%~70%不等，王翔锋等同事观察了经鼻盲插联合B超引导发现一次成功率约为50%CompanyLogo优缺点优点全麻后进行，提高患者的舒适度和满意度减少因插管需要的颈椎后仰度，对合并颈椎损伤的患者尤其有利不需要嘴巴张口，对张口受限，牙关紧闭的患者同样可以进行口腔额面部手术需求牙齿松动患者避免损伤可能会损伤鼻腔粘膜注意操作手法，手法不当，或者暴力操作可能或造成口咽部损伤出血，甚至环勺关节脱位管径相对细一号左右，可能增加气道阻力缺点CompanyLogo适应症适应症所有需全麻或者行机械通气患者尤其适用于术后长期留置气管导管口腔、额面部手术头颅、颈椎手术张口受限、颈椎活动度差的困难气道患者牙齿松动患者严重鼻炎、鼻息肉、鼻中隔严重偏曲经常出现鼻出血凝血功能异常等血液病患者颅底骨折患者禁忌症CompanyLogo解剖特点依据鼻孔大小选择鼻插管外径，通过交替阻塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。鼻腔的基底面近乎水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。成人鼻孔到声门的平均距离男性为20cm，女性为16cmCompanyLogoDiagram尤其适用于困难气道患者绝大多数的全麻患者边通气边盲插清醒经鼻盲插快诱导后经鼻盲插控制通气下经鼻盲插CompanyLogo插管前准备尽可能向患者解释操作过程，以求患者配合，理想体位是三轴（口轴、咽轴、喉轴）尽量呈一直线根据困难气道处理流程，对已预料的困难气道，尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止变成紧急气道通过患者呼吸气流来判断导管位置，顺着患者吸气将气管导管置入。良好的表面麻醉和适当的镇静是顺利完成的前提CompanyLogo插管前准备物品：盐酸丙美卡因、肾上腺素、利多卡因或丁卡因、石蜡油、棉签、加强钢丝气管导管选通畅的一侧鼻腔，用盐酸丙美卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把浸泡1:1000的肾上腺素加利多卡因液的棉签轻柔的塞入鼻腔。通过患者呼吸气流来判断导管位置，顺着患者吸气将气管导管置入。用2%利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔和气管导管CompanyLogo插管前准备插管前可以静脉注射阿托品、东莨菪碱或长托宁，减少口咽部分泌物，使局麻药作用更充分使用麻醉喷雾枪将2%利多卡因或1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、喉部静脉注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等药物给予充分镇静，但要注意呼吸做环甲膜穿刺和喉上神经阻滞CompanyLogo环甲膜穿刺患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。CompanyLogo喉上神经阻滞在颈外侧可触及甲状软骨角和舌骨软骨角，在这两个点之间，用3.5cm长，7号短针垂直皮肤穿刺，当刺破甲状舌骨韧带时，稍有突破感，注入1%利多卡因2ml。或者先确定颈总动脉内侧，触及舌骨大角尖端，在其下缘用3.5cm长，7号短针向前、内、下方缓慢进针约1cm。抵达舌骨大角和甲状软骨上角间隙中点，即喉上神经入口处，无论出现异感与否，回吸无血，均可注射上述药液。CompanyLogo插管导管的斜面朝向鼻甲，轻轻经较通畅一侧鼻孔插入，进入鼻孔后导管应与面部或手术床垂直送入过鼻后孔时会有一个突破感，向前送导管的同时，耳附在气管导管末端，听导管口的气流音（病人呼气气流）气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管当接近声门时，顺着患者的吸气迅速把导管送入气管确认导管进入气管，固定导管，一般鼻插管比口插管深2~3cm（至鼻前庭）CompanyLogo问题解决导管误入食管，多为头前屈过度，应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管若插入一侧梨状窝，则需后退导管至气流最强处，旋转导管，进入左侧应顺时针，右侧逆时针多可成功误入会厌谷，常为头过度后伸，应稍退导管，使头太高前屈后，再沿最大气流声探插导管导管误入咽后间隙，应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重新探插CompanyLogo套囊充气法盲插气管导管过鼻后孔，再轻柔的往前送管，当插入深度14cm时，给导管套囊充气约15ml，让气囊充分张开，通过前述方法左右调整，顺着患者呼吸气流，轻送导管当遇到阻力且呼吸气流强烈，助手抽掉导管套囊气体，轻柔的将导管送入气管CompanyLogo他山之石宜快勿慢：导管前端通过鼻道进入口腔后，当导管刻度在14~15cm时作一停顿，调整好导管弧度方向与人纵轴在同一平面时，抬起病人下颌，然后推进导管（清醒插管时顺着患者吸气迅速推进导管）插哪侧头偏哪：经左侧鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜，经右侧鼻孔插则头向右偏右鼻左旋，左鼻右旋：即经右鼻孔插可适当的逆时针左旋，经左鼻孔插时则可适当的顺时针右旋切记勉强：特别是清醒盲插遇到困难时，要及时改为麻醉诱导后盲插或明视鼻插、口插，切勿延误时间造成病人缺氧或给患者带来生理和心理创伤CompanyLogo快诱导后经鼻盲插整个过程患者不清楚，提高患者舒适度和满意度麻醉状态下，患者后反射保护消失，声门不会出现反射性关闭，更容易插管不用行环甲膜和喉上神经阻滞，减少患者痛苦会厌过长的病人可能会有点困难，需套囊充气调整注意防止发生困难紧急气道，插管过程过长导致缺氧CompanyLogo插管前准备肾上腺素或3%麻黄碱滴鼻，或浸湿棉签轻柔置入鼻腔收缩鼻粘膜常规麻醉诱导后，选比经口小1号（女6.0#，男6.5#），导管前端用石蜡油润滑为减少Little区的损伤，气管导管垂直面部，通过下鼻道进入导管经鼻插至14~15cm（男15、女14）进入喉腔时，将导管套囊充气10~15ml，左手将下颌提起右手轻送导管，观察或触摸颈部感觉导管前端位置，通过前屈、后伸、左右旋转轻柔送入当导管前端有阻力，轻压胸廓，有明显气流流出，抽掉套囊气体，轻松将导管送入气管CompanyLogo要点进入鼻孔要垂直，插管过程要轻柔，切忌暴力操作，反复操作，增加出血等并发症，甚至长时间操作造成水肿和缺氧与VanElatraete描述一致，导管经鼻腔进入14~15cm时，充气10~15ml，由于套囊的充气，气管导管上抬居中，有60%~70%的病人导管前端已经对牢声门，可以轻松进入气导管套囊充气后，要把下颌提起，目的其一可以减轻舌后坠，增大喉咽腔空间，其二可以借助下颌的提起，让会厌离开声门，不会因声门被会厌盖住而使得插管困难观察导管前端位置，通过反相旋转和头部的前屈后伸让导管位于正中CompanyLogo小儿经鼻插管小儿经鼻插管采用导管斜面向左，在逆时针旋转90度更容易通过鼻腔CompanyLogo坐位纤支镜经鼻插管