基本药物在常见感染性疾病和呼吸系统疾病中的合理应用

基本药物在常见感染性疾病和呼吸系统疾病中的合理应用崇阳县人民医院姜余和抗菌药物的选择选择抗菌药物的基本原则--尽早确立病原学诊断，为合理应用抗菌药物确立先决条件①尽快采集临床标本送检以获得准确的病原学诊断②进行常规药物敏感试验:临床选用抗菌药物的重要依据--熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学和药效学特点及不良反应，根据药物的抗菌效应、疾病的严重程度及感染部位选择抗菌药物--按照患者的生理、病理生理及免疫状态等合理用药--尽量应用抗菌药物的序贯治疗--老年患者选药尤需谨慎--避免抗菌药物的不良反应抗菌药物的不合理应用--无指征的预防用药--无指征的治疗用药--抗菌药物品种、剂量的选择错误--给药途径、给药次数及疗程不合理--忽视药物不良反应及药物相互作用不合理应用的后果：细菌耐药增加应用抗菌药物的基本原则--合理应用--合理的治疗方案：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点而定--选择适当的给药方法:①日给药次数②溶媒③疗程--严格抗菌药物的联合应用--注意肝肾功能减退者及免疫低下者的应用--强调综合性治疗措施的重要性在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生合理应用抗菌药物--经验性治疗--临床病原学诊断滞后--某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本--临床感染本身的复杂性和某些不确定性--为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的经验性治疗--抗生素的选择以本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础，还要充分考虑具体情况，即当前现状、危险因素来选择适当的广谱抗生素作为起始治疗抗生素应具备：--对病原菌有高度活性--在感染部位可达有效治疗浓度--对细胞内微生物有作用一般选择疗效最好、同时对目标病原菌的耐药选择压力和附加损害最小的碳青霉烯类抗生素合理使用抗菌药物--联合用药联合治疗的适应证：--病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染--单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染或多种病原菌混合感染--单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染--需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等--联合后毒性较强药物的用量可以减少者--可以肯定获得协同作用者联合治疗的毒性反应较重，患者耐受性较差。因此，不推荐对全身感染患者进行联合治疗；即使需要联合治疗，也应将疗程控制在3天以内抗菌药物应用注意事项--青霉素类--无论采用何种给药途径，青霉素类药物必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须做青霉素皮试--全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病)，此反应易出现于老年和肾功能减退患者--青霉素不用于鞘内注射--青霉素钾盐不可快速静脉注射--本类药物在碱性溶液中易失活抗菌药物应用注意事项--头孢菌素--禁用于对任何头孢菌素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者--用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物--本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肌酐清除率适当调整剂量--氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能--头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精饮料抗菌药物应用注意事项--β内酰胺类/酶抑制剂--应用青霉素类/酶抑制剂前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或青霉素皮试阳性者禁用；对以上复合制剂中任一成分有过敏史者禁用该复合制剂--有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦；有青霉素类过敏史者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦--中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量--本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用抗菌药物应用注意事项--氨基糖苷类--对氨基糖苷类过敏的患者禁用--本类药物均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状；一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药；需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应--本类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物；也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗--肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药抗菌药物应用注意事项--氨基糖苷类--新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物，临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药--妊娠期患者避免使用，哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳--本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性--本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死抗菌药物应用注意事项--喹诺酮类--对喹诺酮类药物过敏的患者禁用--18岁以下未成年患者避免使用本类药物；妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物--制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用--偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者--本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察上呼吸道疾病概述上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是由一组病毒引起的常见感染性疾病。主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人每年可发病1～3次，儿童发病2～7次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。诊断要点——上呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。1．流行病学史：季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素。2．临床表现：早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39℃，且大多在3～4天内可自行退热。3．实验室与影像检查：外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。药物治疗上呼吸道病毒感染缺乏特治疗，多能自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨C酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液。同时加入维生素c与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。急性化脓性扁桃体炎概述急性化脓性扁桃体炎属于上呼吸道常见细菌性感染，儿童、青少年多见；多两侧扁桃体同时受累，乙型或甲型溶血性链球菌为本病的主要致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧菌、腺病毒等可引起本病。上述病原体多属于正常人口腔及扁桃体内正常菌群，只有当某些因素使全身或局部的抵抗力降低时，病原体方能侵袭人体导致感染，而受凉、潮湿、劳累、烟酒过度、有害气体等均可为诱因。诊断要点1．临床表现急性化脓性扁桃体炎起病较急，咽痛为其主要症状，初起多为一侧，继而可发展到对侧，咽痛剧烈者，吞咽困难，可有同侧耳痛；由于咽部及腭肿胀，讲话言语不清，呼吸费力；如果发展为扁桃体周围炎，还可出现张口受限；若炎症侵及咽鼓管，则何有耳闷、耳鸣和听力减退。患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达38～40℃，甚至40℃以上。婴幼儿可有腹泻。2．体格检查患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血创面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。3.实验室检查患者外周血白胞数升高，中性白细胞增多。药物治疗1．一般治疗与对症治疗：患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。2.抗感染治疗：抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素，18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类物，所有药物疗程为10天。细菌性痢疾概述细菌性痢疾是由志贺菌所致肠道传染病，主要发病人群为儿童与青壮年，夏秋季节多发。细菌经由污染食物饮水传播，侵袭结肠，特别是乙状结肠与直肠，引起肠道粘膜固有层炎症。志贺菌近年来对各种抗菌药物耐药性不断上升，多重耐药株也日益增多，原常用抗菌药物如磺胺药、氯霉素、氨苄西林等耐药率已达50%以上，不再适合于细菌性疾病的首选治疗。治疗要点1．流行病学史：夏秋季节、一周内有进食不洁饮食史。2.临床表现：典型细菌性痢疾表现为腹痛、腹泻、里急后重，大便呈黏液脓血状，每日10～20次，部分患者有畏寒、发热、脱水，严重者出现血压下降、昏迷、惊厥等中毒性菌痢，特别在学龄前儿童发病率较高，急性细菌性痢疾若治疗不及时、伴随其他肠道疾病可反复发作成为慢性细菌性痢疾；体检患者常有下腹部压痛。3．实验室检查：典型大便常规外观呈黏液脓血状，粪质少，显微镜检查可见大量红白细胞，可以找到巨噬细胞；血常规白细胞总数和中性粒细胞比例增加。4.确诊：大便培养出志贺菌可以确诊。药物治疗1．一般处理：患者休息，适当饮水；对脱水严重患者可以采用口服补液盐补液。2．抗菌药物：治疗喹诺酮类物为成人细菌性痢疾的首选药物，但一般不推荐应用于儿童、孕妇及哺乳期妇女。常用药物如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星；其他可以选择的抗菌药物包括氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）；对消化道症状明显者，可先予静脉注射，症状缓解后改为口服给药，一般疗程5～7天。对细菌性痢疾重型或中毒性病例可选用头孢曲松治疗。3．对中毒性菌痢患者需要积极抢救，注意降温（氢化可的松、地塞米松）、止惊（甘露醇脱水、地西泮止惊）、纠正休克（输注葡萄糖氯化钠补液、碳酸氢钠纠正酸中毒、多巴胺调节血管活性），同时转有抢救条件的医疗机构进一步抢救。4．慢性细菌性痢疾可选用2种以上抗菌药物联合应用（药物同上），延长疗程到2周以上，必要时辅以抗菌药物、糖皮质激素等保留灌肠；同时去除各种慢性化诱因。败血症概述败血症是细菌通过多种途径侵入血液循环，在其中生长繁殖、释放毒素引起的全身性感染，是一种较为严重的感染性疾病。按照一般概念把细菌或其毒素侵入血液循环所导致的感染分为毒血症（感染细菌在局部生长繁殖，毒素入血造成的全身感染中毒症状）、菌血症（细菌一过性入血，很快被人体免疫系统消除，表现为短暂感染症状或症状不明显）、败血症（如上述概念）、脓毒败血症（细菌入血引起感染并迁徒到身体其他部位，导致迁徒性感染灶发生者），但在临床实际工作中，有时很难区分各种情况，可能导致诊断混乱。实际上，无论细菌还是其毒素入血，都会导致一系列相似的临床症候群，如发热、心率加快、呼吸急促、白细胞增加，甚至休克、器官功能损害。为此20世纪90年代提出了全身炎症反应综合征的概念，对各种