气囊助产操作技术

气囊仿生助产技术新技术讲座妇产科张孝平新技术讲座人类的分娩方式正常分娩助产分娩手术分娩导乐陪伴分娩镇痛分娩自然分娩子宫体部剖宫产术(古典式剖宫产术)子宫下段剖宫产术腹膜外式剖宫产术改良式剖宫产术引言胎头吸引术产钳助产术气囊仿生助产术如何提高自然分娩3大法宝:无痛分娩导乐陪同分娩气囊仿生助产气囊仿生助产技术在20世纪90年代初中国产科工作者及科技人员共同研制、发明了气囊助产器，此项新创造在1994年由卫生部向全国推广，以后又更新换代为由计算机控制的现代化产科仪器—气囊助产仪，随之又诞生了新式产科助产技术—气囊助产术。这是中国的发明创造全国推广的情况目前在全国各地已有千所以上医院（主要是中型医院）临床应用，施术20万例以上产妇，临床实践证明其是安全有效的助产技术。在2000年被国家科技部评为重点推广新技术，2001年在“第二届世界中西医药学术论坛年会”上荣获国际名医成果贡献镀金奖。在2004年及2008年卫生部又向全国下发了进一步推广气囊（仿生）助产术的通知,期望在全国进一步推广。气囊仿生助产作用机制自然分娩主要靠子宫收缩力及腹肌压力，逐步扩张宫颈、阴道及盆底肌层组织的阻力，迫使先露部下降，使软产道达到胎头大小，保证胎儿顺利通过产道，完成自然分娩。此助产术最大的特点是不使用任何药物，属非药物性助产，并可根据产程进展情况随时调节施术方法，不具有任何危险性隐患，不发生由于技术操作引起的危及母婴的并发症。经大宗临床产妇应用证明，此技术既能用于引产，又能催产，明显缩短产程及降低母婴并发症，有利于降低剖宫产率。气囊仿生助产的主要作用机制是：1机械刺激并促进宫颈成熟使宫颈平滑肌纤维、弹力纤维及结缔组织松弛，同时扩张宫颈，引起垂体后叶反射性刺激内源性缩宫素与前列腺素的合成与释放，使宫颈软化、缩短及扩张，加速宫缩，增强产力，明显缩短产程，对活跃期停滞者效果尤为明显，可以协助寻找原因并建立对策。2破膜后加强子宫收缩先露部直接压迫宫颈与子宫下段，同时加速了缩宫素与前列腺素的合成与释放，反射性引起宫缩，同时破膜后血清及羊水中Ca2+及前列腺素增加，细胞外Ca2+进入细胞内，胞浆内游离的Ca2+激活肌原纤维收缩系统，进一步引起子宫收缩。3帮助抬头下降：机械扩张阴道的同时也压迫直肠，反射性引起产妇有便意感，并不自主地产生向下用力屏气的动作，迫使先露下降。4减少胎头下降阻力：该仪利用特制的乳胶气囊，逐渐扩张宫颈与软产道，同样达到胎头大小，等于提前模拟胎头作用扩张软产道，势必会减少先露部下降的阻力，为自然顺利分娩提前创造了良好条件。气囊仿生助产的特点1技术创新：此项新式助产技术属助产领域的技术创新，是继胎头吸引术、产钳助产术之后的又一创造，并弥补了此领域内的一项空白，能为促进自然分娩并努力降低剖宫产率做出应有的贡献，故此技术具有先进性。2.此项新技术具有“仿生性”：完全符合自然分娩生理规律。其主要作用机制是由于内分泌作用（反射性引起垂体后叶内源性缩宫素及前列腺素的合成与释放，加速宫缩，增强产力）及物理作用（多力作用迫使先露下降）相辅相成而完成，排除并减少了先露下降的阻力，为自然顺利分娩提前创造了良好条件，故此技术具有科学性。3.此项新技术最大的特点是不使用任何药物属非药物性助产，并可根据产程进展情况随时调节施术方法，不具有任何危险性隐患，不发生由于技术操作引起的危及母婴的并发症，故此技术具有安全性4明显缩短产程组别例数第一产程第二产程总产程催产素引产组80例10h±30min1h±20min11h±20min米索前列醇引产组80例7h±30min40min±10min8h±10min气囊仿生助产组80例5h±30min30min±10min6h±10min5及早发现难产因素此项新技术又明显优于镇痛分娩，不仅缩短产程，还能提前发现难产因素，可将某些难产因素转化为顺产并能降低母婴并发症，显示了新技术独特的优越性，故此技术具有创新性。三、施术前的准备工作1．仪器准备：接好电源，使用前检查一遍运转是否正常，选择“自动”或“手动”或“足踏”任何一种工作方式。当选择“自动”方式时需提前设置工作参数，通常情况下多使用：①预定气囊扩大最大直径为80mm；②充气速度为“3”、“6”、“9”分钟（分别指3、6、9分钟扩大到80mm），多使用中速或慢速；③保持时间为3~5（分钟）。2．器械准备：事先准备灭菌气囊手术包或产包，内放大块洞巾1块，金属窥阴器1个（也可另备一次性灭菌塑料窥阴器），宫颈钳1把，消毒环钳1-2把。3．气囊手柄：准备灭菌一次性气囊手柄1-2个,此件系唯一与产妇接触的部件，为消毒性物品，可避免交叉感染。四、气囊仿生助产施术适应证与禁忌证仿生助产仪的问世及气囊仿生助产术的诞生为提高产科质量，尤其是提高阴道分娩质量带来了新的活力，但并不意味着能解决全部产科分娩问题，必须要严格掌握施术适应证。适应证1、凡正常足月妊娠，宫颈必须成熟（依照Bishop评分≥8分）2、以宫口开大2-4cm行“双扩法”为最佳时机。当宫口开大≥5cm时行“单扩法”为宜3、先露需达到“棘平”，也可用于棘上1cm者（＞1cm以上者需要等待施术时机,也要分析先露不下降的原因）4、且无头盆不称，无骨产道及软产道畸形或异常，无产前出血的孕妇方能施术注：1、在符合以上条件者还适用于某些胎头位置不正（如枕横位或枕后位）及正常体重（指≤3500g）之臀位2、当促进宫颈成熟后可用于妊娠高血压疾病、延期或过期妊娠、合并心脏病或肝病等高危妊娠3、适用于某些（不是全部）宫内窘迫者（能做到早发现、早处理、避免严重后果）4、还适用于不宜继续妊娠的中期妊娠引产者。禁忌证1、对有明显头盆不称（如巨大儿）2、骨产道、软产道畸形或异常3、前置胎盘、胎盘早期剥离者禁止施术，应行剖宫产术结束妊娠。产妇准备仅对符合施术适应症者施术.排空膀胱.向产妇及家属讲明自然分娩机理和气囊助产工作原理，及在助产中可能出现的一些症状（如局部腹胀、便意感同时屏气用力、增加腹压、肛门驰开等现象，均属正常反映）取得产妇配合，签同意书。气囊仿生助产的方法单扩法双扩法符合适应证者上产床取截石位，常规消毒铺巾，严格无菌操作，术者需刷手消毒穿手术衣单扩法当宫口开大≥5cm时，先人工破膜（胎膜早破者免除），再扩张阴道上段2次（气囊可逐步扩张到直径8cm，保持时间为3~5分钟），最后扩张阴道下段1次（气囊直径达到6cm即可，保持时间同前）。本法可以缩短第一产程后半产程及第二产程，施术方法非常简便易学且安全可靠，适用于初学者及助产士操作使用经过以上处理3000g左右的胎儿不必侧切,努力保护会阴即可顺利娩出注意经观察10分钟，如发现宫缩乏力者可给予5%葡萄糖液500ml，内加缩宫素2.5-5u静滴，以保持同步有效宫缩并专人观察调节滴速还要密切观察胎心或同步进行胎心监护并随时记录（尤其在破膜前后更要观察记录）双扩法第一步：扩张宫颈初学者先用窥阴器扩张阴道（熟练操作后可免除），暴露宫颈，再次消毒，用宫颈钳夹前唇，将无菌气囊置于宫颈管内。当使用“自动”法时，选择“低速”或“中速”充气，气囊直径设置为80mm，保持3-5分钟，可将成熟宫颈由2-4cm顺利扩至6-8cm（一般仅扩张1次，当扩张至5cm时按“暂停键”1分钟，再继续扩张效果更好，必要时可扩张第2次）；当使用“手动”法或“足踏”法时应缓慢充气使用“两步法”施术（先扩张至5cm，保持1~3分钟，再逐步扩张最后使气囊直径扩至8cm，此系“两步法”扩张宫颈，效果优于“一步法”）同样达到上述效果。第二步：人工破膜当宫颈被扩张至≥5cm以后，即可人工破膜（胎膜早破者应行单扩法，不宜行双扩法），注意观察羊水性状（如发现羊水轻度污染，立即对症处理，可以减轻窘迫的时间与程度；如发现羊水重度污染，结合胎心监护出现异常波形，可立即改为剖宫产术）。第三步：扩张阴道，同单扩法。术者可根据自己的操作习惯任意选择“自动”或“手动”、“足踏”法，不必强求一律，每一种工作方式均可达到预期效果。设置气囊直径数据及扩张次数和保持时间均应根据产妇具体情况而决定。当宫缩乏力时设置直径可稍大、扩张次数可增多、保持时间可延长；反之，当宫缩强时设置直径可减小、扩张次数应减少，保持时间可缩短，没有固定模式。待操作熟练后会建立自己的操作程序和方式，十分容易掌握且使用安全。此外，还要注意学习施术特别注意事项及施术的技巧与关键要领，才会取得十分满意临床应用效果。1．遇头盆不称，产道畸形或异常及前置胎盘或胎盘早期剥离者禁忌施术，应行剖宫产术结束妊娠。2.先露在-1以上者暂不能施术，需要等待时机再施术，此时还要寻找原因（多为头盆不称或胎头位置异常或脐带绕颈致有效脐带过短或宫缩乏力造成），必要时改行剖宫产术。3.施术前一定要认真确认是否符合施术适应证，一定要准确估计胎儿体重，一定要做B超检查判定胎盘位置并了解是否有脐带绕颈，使施术者心中有数。六、施术特别注意事项4.对胎膜早破者仅适用于单扩法，不宜使用双扩法。5.臀位分娩应掌握以下条件：骨盆正常（需排除骨盆中平面狭窄），单臀或全臀，术前需准确估计胎儿体重≤3500g（误差不超过±200g），无产前出血（术前尤其要做B超确定胎盘位置并掌握有无脐带绕颈，对臀位施术尤其重要），扩张宫颈后暂不破膜，在扩张阴道后行短暂“堵”的过程中等待其自然破膜为宜，以避免脐带脱垂发生。6.对妊娠期高血压疾病、延期与过期妊娠等，先促进宫颈成熟，一旦达到适应证时即可选用气囊仿生助产（使用此助产法又可避免使用米索前列醇为促进宫颈成熟而引起子宫破裂的危险），多能在短时间内顺利自然分娩，明显降低剖宫产率。7.对某些宫内窘迫者，能做到早发现、早处理，避免重度窒息发生，应用气囊仿生助产的医院基本不向小儿科转送窒息儿，明显提高了产科质量。8.为减轻施术时产妇的不适，可使用利多卡因5ml内加阿托品0.5mg（或6-5425mg）行多点宫颈注射，可收到良好效果，并使宫颈顺利扩张。对宫颈水肿者，作如上处理后，再用慢速扩张宫颈，效果很好。9.需保持同步有效宫缩，施术后10分钟遇宫缩乏力者应及时给予5%葡萄糖液或0.9%生理盐水500ml内加缩宫素2.5u～5u静滴，专人观察。10.勤听胎心或同步行胎心监护。11.如能再配合镇痛分娩（尤其是妊娠期高血压疾病等），或导乐助娩（精神助产法），不仅效果好，分娩安全系数更高。现在有人称之为“自然分娩三法宝”。12.统一填写《气囊仿生助产术观察表》，便于总结经验。气囊仿生助产术施术方法简便易学，使用安全，但必须要经过正规的技术培训，进行理论学习与示教学习，才能真正掌握。需要掌握的施术技巧与关键要领如下：七、气囊仿生助产施术的技巧与关键要领1．气囊必须准确置于宫颈口：放置不能过深（会导致羊水过多者之先露上浮，如扩张子宫下段反而会引起产后宫缩乏力性出血），也不能放置过浅（造成扩张阴道上段而未扩张宫颈，可能会造成宫颈裂伤），术者可见到1/3外露气囊十为恰到好处，这是施术的最关键所在。需要准确判断，认真操作，仔细体会，切实掌握。2．一般采用“慢速”（9分钟）或“中速”（6分钟）扩张宫颈：此为最宜扩张速度，对宫颈水肿者尤其要选用“慢速”，局部加用利多卡因及阿托品（或6-542）可使水肿之宫颈缓慢扩张，一般不会引起宫颈裂伤，又可避免剖宫产术（对宫颈重度水肿经上述处理效果不佳者应改行剖宫产术）。3．扩张宫颈方法：当宫口开大2～4cm时，只须扩张1次，一般可将宫颈扩张至6～8cm（应用“自动”法时，当宫口扩至5cm时会自动停止60秒，更加符合分娩生理）；当使用“手动”或“足踏”法将宫口扩大至5cm时，应休息60秒，继续扩张，临床效果更好。4．破膜时机：当宫颈被扩张至5～8cm时，在宫缩间歇期，用细穿刺针（或食指带特制破膜针）刺破羊膜囊，使羊水缓慢流出，避免脐带脱垂；注意观察羊水性状，如发现羊水污染，立即给予对症处理，必要时急诊行剖宫产术。5．扩张阴道方法：先扩张阴道上段2次，设置气囊直径为80mm，保持3～5分钟均可。再扩张阴道下段1次，设置气囊直径60mm（3000g±胎儿可不用侧切，胎