冠脉造影适应症及术前、术后注意事项

冠脉造影诊疗适应症及术前、术中、术后注意事项中国医科大学附属盛京医院心内科主要内容•概念•冠脉诊疗的适应证•术前准备、手术基本过程、术中及术后监护•术后指导—生活方式、用药及随访•手术的并发症冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。冠心病的介入诊断—冠状动脉造影心脏介入导管室冠心病的介入诊断—冠状动脉造影Judkins冠状动脉造影导管（6FJR4和JL4）JRJL4cmJR44cmJL4冠心病的介入诊断—冠状动脉造影左冠造影体位—RAO30°+Cau30°（肝位）↘→↘→冠心病的介入诊断—冠状动脉造影右冠造影体位—LAO50°冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉解剖↖↘左主干冠状动脉造影的适应证(1)•诊断性的冠状动脉造影术•治疗指导性的冠状动脉造影术•明确病因的冠状动脉造影术•重大手术前，了解冠状动脉情况冠状动脉造影的适应证(2)•诊断性的冠状动脉造影术：•不典型胸部症状•上腹部症状，但没有消化道疾病证据•有心肌缺血的症状，但常规客观检查无异常•Holter或运动试验有缺血的证据，但患者无症状•非特异性ST-T改变冠状动脉造影的适应证(3)•治疗指导性的冠状动脉造影术：•择期冠状动脉造影术—稳定性心绞痛•急诊冠状动脉造影术---ACS冠状动脉造影的适应证(4)•明确病因的冠状动脉造影术：•不明原因的心大、心衰、心律失常的病因诊断冠状动脉造影的适应证(5)•重大手术前，了解冠状动脉情况：•瓣膜病—风湿性、先天性、老年性退行性变•先心病校正术前，了解有无冠脉畸形•非心脏重大手术前•主动脉瘤、马凡氏综合征等行主动脉置换前冠心病介入治疗适应证(1)•疾病状态：1.急性冠脉综合征----不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗适应证(2)•病变血管情况---A、B、C病变•单支病变或是多支病变•部位及范围•类型或性质•狭窄程度•有无钙化•病变血管是否弯曲或成角病变•是否开口或分叉病变•是否血栓病变•是否完全闭塞及时间冠心病介入治疗适应证(3)•介入治疗的三要素：1.病情需要2.病变适合3.患者同意冠心病介入治疗术前准备(1)•病史的收集•辅助检查：1.三大常规、凝血五项2.肝肾功能、血脂分析、血糖、血电解质3.乙肝五项4.心电图5.胸部X线检查6.超声心动图冠心病介入治疗术前准备(2)•术前谈话，签手术协议书(病情、风险、费用)•术前特殊准备：•备皮、合血、临时起搏•心理护理，介绍手术的过程，争取患者的配合•术前排空二便•女性患者，了解月经期，撤掉胸罩冠心病介入治疗术前准备(3)•抗血小板药物：1.阿司匹林负荷量300mg,100mg/d2.氯吡格雷常规手术负荷量300mg,75mg/d，急症手术负荷量600mg•调脂药物(他汀类，statins)冠心病介入治疗术前准备(4)•静脉输液---水化，防止造影剂肾脏损伤，即造影剂肾病的发生•水化的时间—术前6—12小时•水化液体种类---生理盐水•水化的液体量---80-100ml∕小时冠脉造影术的基本过程•患者平卧导管床•选择穿刺部位---股动脉、桡动脉•常规消毒•Seldinger技术成功穿刺血管•0.035’’导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术冠心病的介入诊断—冠状动脉造影冠状动脉造影的血管路径：①股动脉路径②桡动脉路径③肱动脉路径←←→←冠心病介入治疗术中监护•心理疏导•心电监护及血压监测•保证静脉输液通畅•备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素•除颤器完好备用•供氧系统•及时更换造影剂冠心病介入治疗术后监护•患者有无症状•心电监护及血压监测•观察穿刺部位•鼓励患者多饮水，同时增加输液水化，有利于造影剂排出•密切观察，及时发现并发症冠心病介入治疗术后随访•时间：1个月、3个月、6个月、12个月•内容：•病史—有无缺血症状、有无心功能不全•辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂分析(TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、B100)，心脏超声，必要时二便常规、血小板功能监测冠心病介入治疗术后生活指导•休息•饮食•情绪•戒烟•适量饮酒•适量运动•控制体重冠心病介入治疗术后药物指导•双重抗血小板药物—阿司匹林、氯吡格雷•Statins调脂药物•冠心病二级预防药物：β受体阻止剂、ACEI等•治疗合并症的药物：抗高血压药、降糖药等冠脉介入诊疗的并发症概述冠状动脉造影检查和介入治疗由于其“有创”性，可能产生并发症。虽然发生率低，但严重者可危及生命。单纯冠脉造影操作技术相对简单，并发症发生率较低且轻；而冠脉介入治疗操作复杂，并发症发生率高且严重两者并发症相似，包括死亡、急性心肌梗死、脑卒中、穿刺血管并发症、心律失常、冠脉穿孔、造影剂肾病等，应高度重视其预防，识别和紧急处理冠脉造影并发症死亡是冠脉造影最为严重的并发症，发生率约0.03%-0.08%。几十年来，由于在导管设计(如软头导管损伤小)、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，冠脉造影的死亡率不断降低，从60年代时的0.1%，降至90年代的0.08%㈠、死亡死亡相关危险因素1.60岁老年人2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ级、LVEF30%3.左主干病变，死亡率危险最大，1976年Bourassa报道死亡率高达6%，Hillis等报道的死亡率为2.8%，近年来，心脏造影学会的第一次登记资料为0.86%，主要是造影导管直接损伤的结果左主干病变致死亡的直接原因分析1.造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡2.在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血→低血压→更严重缺血→心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡3.在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成LAD起始部的损伤或夹层，导致死亡或AMI防治措施★及时发现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤LAD起始部是预防的关键★右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡★左心功能严重低下，死亡危险增加1.造影剂可损害泵功能，也有扩容作用，加上患者平卧位时回心血量增加，可使心衰加重2.心衰本身或伴电解质平衡紊乱时可出现室速或室颤等严重心律失常，导致患者死亡3.对心衰或左心功能严重低下患者，应在心衰得到纠正，血液动力学稳定的基础上方可行冠脉造影。必要时围术期给予利尿剂，术中严格控制造影剂用量并尽量使用低渗或等渗造影剂㈡、急性心肌梗死1.心肌梗死是冠脉造影少见而严重的并发症。原因主要是操作技术不当，导管直接损伤左主干和LAD近端至夹层，异物或空气栓塞，还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关2.预防MI的关键是术前充分准备，稳定病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部,并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等㈢、脑血管并发症1.脑卒中(Stroke)是冠脉造影少见并发症，发生率约为0.07%，主要是栓塞所致2.栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内3.40%-60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇4.操作失误如气栓5.引导钢丝和导管误进颈内动脉6.钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关◆当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性◆可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范㈣、心律失常1.冠脉造影过程中出现心律失常很常见，多数呈一过性，不产生临床后果2.有些(如Af或AF)会产生血流动力学异常，需积极处理3.严重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需紧急处理◆心室颤动(Vf):室颤是冠脉造影中最严重的并发症之一，并不少见，发生率已从Adams1973年报道的1.28%，降至1990年心脏造影学会第三次登记资料的0.4%◆多数是在右冠造影时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂时间过长(3个心动周期)，量过多；3)RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；4)使用高渗离子造影剂◆避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生◆一旦发现造影剂已推注过多、时间过长时，应立即瞩患者用力咳嗽，以促使造影从冠脉内排出，同时密切观察ECG的变化◆一旦出现Vf，则应立即除颤◆心室停搏★冠造出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多★原因和Vf一样与压力嵌顿和推注造影剂量过多，时间过长和造影剂排出不畅有关★一旦出现严重心动过缓，嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排出，可在心脏长间歇、停搏状态下能维持胸腔内大动脉压力和脑灌注★此外，应除外其他原因的窦性心动过缓，如血管迷走反射，并给予相应处理㈤、穿刺部位血管并发症1.类型：穿刺部位出血、血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，动脉夹层，血栓形成、急性肺动脉栓塞、骨筋膜室综合症2.原因：多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致桡动脉出血或血肿由于局部反复穿刺、压迫止血不当所致。一经发现穿刺点出血、血肿乃至前臂肿胀、疼痛，立刻重新压迫、止血。如果患者出现手掌疼痛、颜色变紫、皮温凉，提示压迫过度，应适当放气2-5毫升。出血或血肿若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血腹膜后出血的处理：治疗应立即给予升压药、扩容和输血，同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道假性动脉瘤如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成◆由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理◆先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部60min，然后加压包扎24-48h，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血◆经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术◆假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤◆预防的关键:准确的动脉穿刺和拔管后的有效压迫止血和加压包扎动--静脉瘘穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在拔管后数小时至数天内出现，也有破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术深静脉血栓形成和肺栓塞●静脉血栓形成三要素：静脉壁损伤静脉血流缓慢血液高凝状态●下肢深静脉血栓形成的三大症状：下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张●诊断方法：依据病史、临床表现结合辅助检查，必要时静脉造影急性肺栓塞诊断◆常被误诊心肌缺血或心肌梗死◆典型患者在冠造第2天去除腹股沟区加压包扎绷带首次下床特别是患者排便后突发心悸、气短或晕厥，血压降低，心率快◆心电图可见典型但是一过性的S