多重耐药菌的监测

多重耐药菌的监测与控制检验科xxx前言近年来，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为保障广大患者及医务工作者的安全，控制和预防多重耐药菌在院内传播已成为大家共同关注的重要问题。什么是多重耐药菌？（MDROs）细菌表现为耐药的抗生素=3类。多重耐药菌的特点多重耐药菌MDROs大多为条件致病菌多重耐药菌的分布细菌的分布范围广泛细菌的种类包含多。大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、肺炎克雷伯菌、以及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等；淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌等；兰阴性菌革兰阳性菌中葡萄球均属肠球菌属链球菌属值得关注的耐药菌VRE：耐万古霉素的肠球菌PRSP：耐青霉素类的肺炎球菌ESBL：产超广谱β-内酰胺酶MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌PDR-AB:泛耐药不动杆菌PA：铜绿假单胞菌KPC：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌CD：艰难梭菌MDR/XDR-TB：多重耐药结核杆菌多重耐药菌感染病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题耐药分类天然耐药获得性耐药耐药（遗传）耐药机制（生物化学）水解酶的产生药物作用靶部位的改变渗透障碍药物主动转运系统障碍分类学优先水解底物抑制剂代表性酶Bush分类功能分类克拉维酸EDTA1C头孢菌素类--AMPC2aA青霉素类++G+青霉素酶2bA头孢类、青霉素+-TEM-1,SHV12beA青霉素类、窄、光谱头孢菌素、单环类+-TEM3-26,SHV2-62brA青霉素类+/--TEM30-362cA青霉素类、羧卞西林+-PSE-1.3.42dD青霉素、氯唑西林+/--OXA1-112eA头孢菌素类+-诱导性头孢菌素酶2fA青、头孢、碳青霉烯+-阴沟NMC-A，Sem-13B大多数B内酰胺、碳青霉烯-+嗜麦芽L-1新的耐药细菌抗菌药物耐药性的传播敏感细菌耐药细菌耐药基因转移（质粒、转座子）MDROs判定标准MDROs是指用于治疗该菌感染的有效药由不同类抗菌药3类产生的耐药菌株。MDROs易感因素住院超过2周以上患者接触MDROs的机率增多。侵入性检查和治疗使用第三代头孢菌素超过7日耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌传播增加：通过医护人员耐药株罕见耐药株为主接触抗菌药物抗菌药物选择耐药株全国细菌分布时间：2002年第1季度-2012年第3季度26.65%16.97%13.12%12.36%9.39%7.56%3.67%3.27%2.97%1.99%1.96%其它大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌白色念珠菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌CDCI粪肠球菌全国大肠埃希菌产ESBL情况时间：2002年第1季度-2012年第3季度31.9%13.0%23.3%未知阴性阳性ESBL数量所占比例未知10578531.9阴性2165013.0阳性3862323.0全国肺炎克雷伯菌产ESBL情况时间：2002年第1季度-2012年第3季度33.0%18.9%15.0%未知阴性阳性ESBL数量所占比例未知8610633.0%阳性1951615.0%阴性2465518.9全国产ESBL的大肠埃希菌耐药统计时间：2002年第1季度-2012年第3季度020406080100120敏感耐药中介全国产MRSA耐药统计00.511.522.533.544.55中区北区南区MRSAMRSA的耐药统计84.1%15.9%71.0%71.6%9.4%94.5%99.7%1.4%96.6%阿奇霉素氯霉素克林霉素庆大霉素米诺环素苯唑西林青霉素G奎奴普丁/达福普汀头孢西丁多重耐药菌的检测医院内感染现代医院感染最重要的问题是MDRO如何监测耐药菌感染暴发?提高病原检查感染控制与临床微生物紧密结合不要脱离临床不要远离药事管理及时反馈和利用资料调查步骤实验室的作用1.发现问题（病例定义、核实临床事件）实验市应该是一个早期检测和报警系统（微生物学证实）2.发现完整病例（报告的可靠性、完整性、获得其它数据）对新分离的和实验室储藏的菌株进行分析比较3.是否异常（计算罹患率、与本底发病率比较）提供发病的档案资料4.爆发特征（人口统计学资料、时间、地点）是一个分离株还是很多分离株（同源性研究）5.形成病因假设（传播模式、感染源、媒介）必要时进行补充研究6.起始控制措施根据需要，调整实验步骤7.进行跟踪观察，确保所采取措施是否有效将实验室作为一个监测和预警系统监测重点重点科室、病房重点病原微生物欧美已经将ICU感染列为重点30【感控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，提高依从性…2019/8/1731肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g固体肥皂细菌污染严重，必须停止使用！酒精擦手的优点•比洗手有更高的依从性•比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效•比洗手对手部皮肤伤害少•比洗手和戴手套浪费少•所用时间少，作用快•不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!要求1：尽量使用酒精擦液！2019/8/17Dr.HUBijie33WHO推荐的手卫生五个时刻要求2：手卫生的“2前3后”（比以前“接触不同病人之间”的要求更高）手卫生依从性从20~60%上升至60~90%！要求3：开展手卫生依从性监测第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗依从性监测比六部洗手法检查更重要！36【感控措施(2)】接触隔离：MDRO主要传播模式--接触！•要求1：单间，或相同MDRO者同室•要求2：床旁有接触隔离标识•要求3：减少或避免设备共用•要求4：穿戴相关防护用品38【感控措施(3)】环境清洁和消毒：MDRO防控的基础！多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months39ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重42要求1：每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒要求2：监测和评估环境清洁工作的效果要求3：配置病区基础的清洁消毒设备，用于相关物品消毒45【感控措施(4)】主动培养监测：发现隐匿的MDRO！46【感控措施(5)】组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染47SSI：切口感染VAP：呼吸机相关肺炎CA-BSI：导管相关性感染48LiliTao,BijieHub,VictorD.Rosenthal,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases15(2011)e774–e780我国呼吸机相关肺炎VAP发病率是美国的5～10倍！49【感控措施(6)】洗必泰擦浴：去除MDRO在皮肤上定植50【感控措施(7)】抗菌药物应用管理：减少选择性压力而引发的诱导耐药《卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》卫办医政发〔2011〕5号一、加强多重耐药菌医院感染管理•（一）重视多重耐药菌医院感染管理。•（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。•（三）加大人员培训力度。二、强化预防与控制措施•（一）加强医务人员手卫生•（二）严格实施隔离措施•（三）遵守无菌技术操作规程•（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物谢谢！