基本公共卫生服务高、糖规范

国家基本公共卫生服务规范解读高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范许德民2014年7月一、国家基本公共卫生服务规范设计思路1、国家基本公共卫生服务项目概念由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序、干预措施的效果以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利(免费)的卫生服务项目。32、有效性促进疾病控制“三早”策略的落实做好守门人4早发现早诊断早治疗提高国民健康水平3、科学性-疾病谱与疾病特点改变5疾病特点转变医疗服务服务模式服务地点社区卫生服务医院社区和家庭疾病谱改变长期性非急性病因复杂短期性急性病因明确63、科学性-符合社区卫生服务模式（1）以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。73、科学性-符合社区卫生服务模式（2）病因复杂VS综合性、协调性非急性VS主动性、可及性长期性VS连续性、规范化8患者健康管理高血压糖尿病结核病重性精神疾病………………居民健康管理–儿童–孕产妇–妇女–中老年居民………………目的–预防危险因素发生–消除/控制危险因素–常见疾病早期筛查目的–提高患者治疗依从性–预防并发症–提高生活质量3、科学性----提供生命全过程和疾病全过程服务(3)早诊断3、科学性-合理分工、密切协作（4）基层医疗卫生服务机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊防治规划制订病例随访管理确定治疗方案技术指导用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症，转诊前处理等危重患者救治等考核评价等国家基本公共卫生服务规范（2011年版）人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范居民健康管理技术体系5.预防接种服务规范6.0－6岁儿童健康管理服务规范7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象二、服务内容三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写二、患者健康管理技术体系高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范高血压概念1、在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。2、患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。3、家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。高血压的类型---分两型1.原发性高血压:是一种以动脉血压升高为主要表现的全身性疾病，目前发病机制还不完全清楚，它的病程较长，可引起多种并发症，如冠心病、中风等。目前的治疗就是控制血压，尚无根治疗法。原发性高血压约占90％左右。2.继发性高血压：是指继发于其他疾病的血压升高，是这些疾病的一个症状，所以又叫症状性高血压。继发性是可以找到病因的，比如“肾性高血压”就是由于肾脏疾病引起的高血压，内分泌性高血压，妊娠、肾动脉狭窄、某些药物等均是继发性高血压的病因。这类高血压如果去除它们的病因，由此引起的高血压也会自然痊愈。我国高血压的流行形势2002年,我国成人高血压患病率为18.8%，据估计目前我国高血压患者人数约2亿。目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低，仅为30.2%、24.7%和6.1%。美国2000年资料显示，人群高血压患者知晓率为70%，服药率为59%，控制率达34%。2012年克拉玛依市资料显示，人群高血压患病率29.8%，知晓率为38.10%，服药率为57.88%，控制率达29.3%。我国高血压患病率血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒（年龄、遗传、男性）1.体重超重和肥胖或腹型肥胖：正常体重指数（BMI:kg/m2）为18.5~24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，基线体重指数每增加3kg/m2，其4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰围≥90cm、女性≥85cm为切点，“代谢综合征”高血压发病的危险因素2.饮酒按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。高血压发病的危险因素3.膳食高钠盐我国北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血压及其危害是心脑血管病最重要的危险因素。从115/75mHg开始，收缩压每升高10mHg，舒张压每升高5mHg，发生心脑血管事件的危险就增加50%；在我国，高血压对脑卒中的影响比冠心病更为显著。长期患高血压还可大大增加慢性肾脏病的危险血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法：时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下（同时点比较）；时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/90mmHg以下。血压控制标准评定糖尿病概念糖尿病是由于遗传因素和环境因素作用，导致体内胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷，从而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身慢性进行性疾病。是以血浆葡萄糖(血糖)水平升高为特征的代谢性疾病。糖尿病诊断标准1、糖尿病:糖尿病症状+任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L糖尿病分型病因分型根据目前对糖尿病病因上的认识，将糖尿病者进行病因归类分为：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的罗马字I及II.糖尿病危险因素饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸烟、环境、病毒等糖尿病家族史年龄、种族等我国糖尿病流行情况的一些特点以2型糖尿病为主，占93.7％，1型占5.6％，其他类型0.7％.经济发达程度与个人收入与糖尿病患病率有关，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区.多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现近年来儿童和青少年中2型糖尿病患病率迅速增加糖尿病率(%)变化趋势4.66.43.43.901234567大城市中小城市19962002糖尿病年龄变化趋势1.31.950.984.297.782.966.7713.134.410.03.06.09.012.015.0患病率(%)18-44岁45-59岁≥60岁糖尿病患病率年龄变化趋势(%)合计城市农村糖尿病危害1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合症、乳酸性酸中毒。2.慢性并发症：心血管并发症、糖尿病脑血管病、糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病骨关节病、糖尿病与口腔疾病。3.伴发病及感染：低血糖症、代谢综合症、勃起功能障碍、急性和慢性感染。高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者随访服务记录表一、服务对象一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容(一)筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）患者健康管理对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访。每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测二、服务内容随访管理：1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育二、服务内容高血压危急症状：有以下情况之一者1、收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；4、存在不能处理的其他疾病时，处理：处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况二、服务内容如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。三、服务流程一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导三、服务流程二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预四、服务要求（一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径。（二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性。（三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求（四）积极应用中医药方法：