第八章生命体征

生命体征的评估与护理生命体征包括：体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）学习内容一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温的测量教学目标了解正常体温的生理变化能说出体温的正常值解释各种热型的特点熟悉异常体温的评估能复述体温过高的护理措施掌握体温的测量方法人体的温度体温:通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定体表温度：皮肤温度，稳定性差，低于体核温度概述一、正常体温及生理性变化（一）体温的形成1、体温的产生2、产热与散热3、体温的调节一、正常体温及生理性变化（一）体温的形成1、体温的产生2、产热与散热3、体温的调节糖、脂肪、蛋白质氧化分解大于50%的能量转化为热能，维持体温小于50%的能量存储与ATP内一、正常体温及生理性变化（一）体温的形成1、体温的产生2、产热与散热3、体温的调节体温是体内产热与散热平衡的结果。产热：化学方式散热：物理方式辐射传导对流蒸发一、正常体温及生理性变化（一）体温的形成1、体温的产生2、产热与散热3、体温的调节生理性调节（自主性体温调节）：下丘脑体温调节中枢行为性调节：身体姿势和行为（二)体温的生理变化㈠正常体温1.体温的单位摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）换算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9成人正常体温范围及平均值㈠正常体温2.体温的正常范围*36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位36.536.5℃℃37.537.5℃℃37.037.0℃℃平平均均温温度度36.036.0--37.037.0℃℃腋腋窝窝36.536.5--37.737.7℃℃直直肠肠36.336.3--37.237.2℃℃口口腔腔正正常常范范围围部部位位（三）生理性变化昼夜差异：凌晨2-6点体温最低，下午2-8点体温较高年龄差异：新生儿、儿童成年人老人性别差异：女性男性，女性基础体温随月经周期呈现规律变化，排卵前较低，排卵日最低，排卵后升高，与孕激素周期性变化有关饮食：冷、热药物：麻醉药其他：强烈的情绪反应、运动、进食、环境温度、冷与热的应用等一般波动范围不超过0.5－1.0℃二、异常体温的评估与护理（一）体温过高：又称发热：机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。腋温超过37℃或口温超过37.3℃，一昼夜波动在1℃以上。（二）体温过低：体温低于正常。（一）体温过高2.临床分度（以口温为例）低热：37.3～38℃中等热：38.1-39.0℃高热：39.1-41.0℃超高热：≧41.0℃1.原因是；感染性非感染性人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战（一）体温过高3.发热过程特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷3.发热过程→高热持续期体温上升期（一）体温过高3.发热过程→高热持续期→体温下降期体温上升期特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓（一）体温过高4.常见热型将测得的体温绘制在体温单上，互相连接就构成体温曲线，各种体温曲线呈现的形状就是热型。稽留热弛张热间歇热不规则热4.常见热型稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒4.常见热型稽留热弛张热间歇热不规则热体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病4.常见热型稽留热弛张热间歇热不规则热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，多见于疟疾4.常见热型稽留热弛张热间歇热不规则热发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热想一想病人李某，发热一周，体温持续在39-40℃，就诊发热待查于上午8时入院。测T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8℃。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。5.高温患者的护理措施1、降温方法：38.5°实施降温，物理降温，药物降温。2、加强病情观察：高热时每4h测量一次体温，降温后30分钟测体温，生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3、补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日2500—3000ml5.高温患者的护理措施（4）增进舒适：环境、休息、保暖、口腔护理、皮肤护理（5）安全护理（6）心理护理（7）健康教育由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35℃以下（二）体温过低1.定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤产热减少散热过多2.临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷（二）体温过低1.定义3.临床分级*轻度中度重度致死温度32－35℃30－32℃﹤30℃23－25℃2.临床表现加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱4.护理措施（1）密切观察测T:q1h（2）保暖措施（3）配合抢救（4）心理护理三、体温的测量（一）体温计的种类与构造1.汞柱体温计又叫玻璃体温计，分为摄氏表和华氏表有口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计（二）体温计的消毒与检查体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：电子体温计消毒法水银体温计消毒法体温计的消毒*消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦干用冷开水冲净、擦干常用消毒液：75％乙醇（不适宜口表）、1％过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液甩至35°以下（二）体温计的消毒与检查体温计的检查*目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下温水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用。（四）测体温的方法[目的]（1）发现异常体温,动态观察体温,分析热型及伴随症状。（2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。（四）体温测量的方法1.评估病人整体状况测温局部情况2.计划护士准备病人准备环境准备用物准备情绪稳定休息30min（三）体温测量的方法*1.评估2.计划3.实施核对解释↓测量体温↓读数记录↓整理归位【操作步骤】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟（四）测体温的方法（三）体温测量的方法*1.评估2.计划3.实施核对解释↓测量体温↓读数记录↓整理归位（四）测体温的方法注意事项：1、用前检查2、注意观察3、避免干扰4、方式合适：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量5、勿用牙咬：清除玻璃碎屑口服蛋清或牛奶用粗纤维食物，加速汞的排出6、保护患者7、及时报告新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次正常体温值及其生理变化。发热的程度和过程：体温上升期、高热持续期、体温下降期。常见热型的特点及代表疾病：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。高热患者的护理测体温的方法及体温计的检查方法。课堂小结一、选择题A1型题1.发热最常见的病因是()A.感染B.无菌坏死组织吸收C.变态反应性疾病D.恶性肿瘤E.内分泌紊乱课堂练习A一、选择题A1型题2、间歇热常见于()A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾课堂练习E一、选择题A1型题3.适宜测量腋温的是()A.消瘦者B.腹泻者C.高热多汗者D.腋窝手术者E.腋窝脓肿者课堂练习B一、选择题A2型题4.患者男性，30岁，高热待查，体温39.5℃，遵医嘱行乙醇拭浴降温。为观察降温效果，复测体温应在拭浴后()A.10minB.15minC.20minD.30minE.60min课堂练习D二、填空题1、发热的临床过程分为、、和。2、体温过低的原因有、、体温调节中枢发育未成熟和体温调节中枢受损。3、腹泻、、的患者禁测肛温。课堂练习产热过程（细胞新陈代谢过程）产热器官产热方式产热因素内脏骨骼肌战栗产热（成人）非战栗产热（新生儿）食物氧化分解骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺及肾上腺皮质激素分泌增多散热过程（物理方式）辐射:由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。低温主要散热方式传导:机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体物体的一种散热方式。冰袋、冰帽、冰凉水擦浴对流:通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式是传导的特殊方式。蒸发:指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式分为不感蒸发和发汗。乙醇、温水擦浴散热器官：皮肤（70%）、呼吸（29%）、排泻（1%）散热方式当外界温度低于机体时，可通过辐射、传导、对流等方式散热。当外界温度高于机体，蒸发是唯一的散热方式食物氧化传导对流蒸发辐射产热散热散热中枢产热中枢下丘脑体温的形成与调节