上海市民办培训机构筹设审批登记表

筹设审批登记编号：上海市民办培训机构筹设审批登记表院校全称举办者审批管理机关申报日期：年月日2举办者类型和基本情况举办者类型单位(法人)办学个人(公民)办学合伙办学事业单位国企(或国有参股)民营企业民非企业社团或党派其他单位(法人)与个人合伙个人合伙单位(法人)名称法定代表人注册资金万元地址联系电话审批(或登记)管理机关审批(或登记)起止日期帐户资金万元个人(公民)姓名户籍地址原工作单位及和任职情况联系电话现有资金万元办学经费担保单位(法人)名称法定代表人注册资金万元地址联系电话帐户资金万元审批(或登记)管理机关审批(或登记)起止日期担保金额万元拟设立院校情况学校名称联系电话传真号码办学地址邮政编码学校网址拟设院校的校董会负责人拟设院校的法定代表人拟设院校的办学负责人姓名姓名姓名所在单位所在单位所在单位办学层次办学形式和类型办学范围招生对象开办经费(资金)万元开办经费数量和投资方式及来源开办经费(现金)投入办学(出资)者名称（单位或个人）出资额（人民币）资金来源帐户名称、开户银行、帐号万元万元万元投资办学的办学场地、教学设备等办学(出资)者自有产权租赁办学数量数量办学场地(占地)（亩）办学场地(占地)（亩）校舍面积(实际使用)（平方米）校舍面积(实际使用)（平方米）教学设备(价值)（万元）教学设备(价值)（万元）图书、资料图书、资料办公设备办公设备其他其他备注备注3决策机构构成职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄代表方原工作单位及职务专兼职董事长院校行政领导职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限院校长专职教育教学管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限专职管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务主要任职经历拟聘任专兼职教师队伍课程姓名性别年龄教龄学历职称教师资格证书号码主要任教经历专兼职4拟设置专业课程类别专业、学科、课程名称总课时每周课时收费标准使用教材名称出版社名称元/课时拟设立院校的办学宗旨和发展规划举办者签章：年月日专家组或评估机构设置评估意见：负责人（盖章）年月日区（县）教育局审批意见：负责人（盖章）年月日5附申报材料一、筹设申请报告(内容主要包括：举办者和校董会、办学经费和经费筹措与管理使用、学校章程、教育教学管理与师资队伍、学校管理体制等)。二、举办者资质资格证明材料：1、国家事业单位投资办学，须提交上级主管单位同意其办学的证明文件；2、国有企业、国有控股企业和国资参股企业投资办学，须提交国有资产监督管理机构备案证明文件；3、公民个人申请办学，须提交申请人符合法定要求的证明材料、户籍或居住证原件及其复印件、身份证原件及其复印件。三、举办者的投资来源、投资数额和投入方式，以及相关有效证明文件（资信证明或验资报告，由境内会计师事务所或金融机构出具），并载明产权归属。四、属捐赠性质的校产，须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、捐资数额、用途和管理方法，以及相关有效证明文件。五、两个及以上举办者联合筹设民非院校，须提交《联合办学协议》，其中应载明各方出资的方式和数额、各方的权利和义务（包括相应的法律责任），以及变更联合办学规则和程序等。六、学校章程和校董会（学校章程、荐首届校董会决定；校董会成员备案表及其相关资质证明；首届校董会决议）七、其他证明材料：1、举办单位（法人）营业执照和企业代码证。2、举办单位的验资报告和上年度的财务审计报告（包括经济担保单位）3、举办单位董事会关于同意投资办学的决议4、主要办学人员的资质证明（1）拟任法定代表人资格审查表及其身份证、学历证明、专业技术职称等证明。（2）拟任院校长（含副职）资格审核表及其身份证、学历证明、任职经历和专业技术职称等证明。（3）拟任专职教育教学管理人员和专兼职教师的身份证明、学历证明、任职经历和专业技术职称等证明。5、诚信办学承诺书。6设立审批登记编号：上海市民办非学历教育学校（机构）设立审批登记表院校全称举办者审批管理机关申报日期：年月日7举办者类型和基本情况举办者类型单位(法人)办学个人(公民)办学合伙办学事业单位国企(或国有参股)民营企业民非企业社团或党派其他单位(法人)与个人合伙个人与个人合伙单位(法人)名称法定代表人注册资金万元地址联系电话审批(或登记)管理机关审批(或登记)起止日期帐户资金万元个人(公民)姓名户籍地址原工作单位及和任职情况联系电话现有资金万元办学经费担保单位(法人)名称法定代表人注册资金万元地址联系电话帐户资金万元审批(或登记)管理机关审批(或登记)起止日期担保金额万元拟设立院校情况学校名称联系电话传真号码办学地址邮政编码学校网址校董会负责人法定代表人办学负责人姓名姓名姓名所在单位所在单位所在单位办学层次办学形式和类型办学范围招生对象开办经费(资金)万元开办经费数量和投资方式及来源开办经费(现金)投入办学(出资)者名称（单位或个人）出资额（人民币）资金来源帐户名称、开户银行、帐号万元万元万元投资办学的办学场地、教学设备等办学(出资)者自有产权租赁办学数量数量办学场地(占地)（亩）办学场地(占地)（亩）校舍面积(实际使用)（平方米）校舍面积(实际使用)（平方米）教学设备(价值)（万元）教学设备(价值)（万元）图书、资料图书、资料办公设备办公设备其他其他备注备注8决策机构构成职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄代表方原工作单位及职务专兼职董事长院校行政领导职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限院校长专职教育教学管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务管理岗位年限专职管理人员职务姓名性别年龄国籍学历职称教龄原工作单位及职务主要任职经历专兼职教师队伍课程姓名性别年龄教龄学历职称教师资格证书号码主要任教经历专兼职9专业课程设置类别专业课程名称总课时每周课时收费标准使用教材名称出版社名称元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时元/课时拟设院校的办学宗旨和发展规划举办者签章：年月日专家组或评估机构设置评估意见：负责人（盖章）年月日区（县）教育局审批意见：负责人（盖章）年月日10附申报材料一、申请设立民非院校的报告(内容主要包括：举办者和校董会、办学经费和经费筹措与管理使用、学校章程、教育教学管理与师资队伍、学校管理体制等)。二、举办者资质资格证明材料：1、国家事业单位投资办学，须提交上级主管单位同意其办学的证明文件；2、国有企业、国有控股企业和国资参股企业投资办学，须提交国有资产监督管理机构备案证明文件；3、公民个人申请办学，须提交申请人符合法定要求的证明材料、户籍或居住证原件及其复印件、身份证原件及其复印件。三、举办者的投资来源、投资数额和投入方式，以及相关有效证明文件（资信证明或验资报告，由境内会计师事务所或金融机构出具），并载明产权归属。四、属捐赠性质的校产，须提交捐赠协议，载明捐赠人的姓名、捐资数额、用途和管理方法，以及相关有效证明文件。五、两个及以上举办者联合筹设民非院校，须提交《联合办学协议》，其中应载明各方出资的方式和数额、各方的权利和义务（包括相应的法律责任），以及变更联合办学规则和程序等。六、学校章程和校董会（学校章程、荐首届校董会决定；校董会成员备案表及其相关资质证明；首届校董会决议）七、专业设置备案表（附教学大纲、教学计划、专家对教学计划和大纲的审核意见及专家的资质证明复印件等）八、学校岗位职责和管理制度九、其他证明材料：1、审批机关的同意筹设批准文件(直接申请正式设立民非院校者除外)2、筹设情况评估报告（由具有相应资质的教育评估机构出具）(直接申请正式设立民非院校者除外)3、举办单位（法人）营业执照和企业代码证。4、举办单位的验资报告和上年度的财务审计报告（包括经济担保单位）5、举办单位董事会关于同意投资办学的决议6、主要办学人员的资质证明（1）法定代表人资格审查表及其身份证、学历证明、专业技术职称等证明。（2）院校长（含副职）资格审核表及其身份证、学历证明、任职经历和专业技术职称等证明。（3）专职教育教学管理人员和专兼职教师的身份证明、学历证明、任职经历和专业技术职称等证明，以及聘任或用工意向。（4）专兼职管理人员名册及其身份证、学历证明、从业资格及专业技术职称等证明，以及聘任或用工意向。7、办学场地使用证明和办学设施设备（1）办学场地和校舍产权证明、合法规范的租赁协议书、（2）学校办学设施设备清册、产权性质和使用证明（3）办学场所和校舍的消防安全许可证明8、诚信办学承诺书。11上海市民办学校办学许可证申领登记表（区）学校全称（章）：______________________举办者（章）：________________________申领日期：年月日许可证登记号：填表说明12封面：许可证登记号填写方法：许可证登记号共为15位，第1位填写“1”，第2-3位填写“31”，第4-7位为所在区（县）代码：黄浦区：0101卢湾区：0103徐汇区：0104长宁区：0105静安区：0106普陀区：0107闸北区：0108虹口区：0109杨浦区：0110宝山区：0113闵行区：0112浦东新区：0115嘉定区：0114南汇区：0119奉贤区：0120松江区：0117金山区：0116青浦区：0118崇明县：0230第8位为学校类型代码：“2”为其他高等教育机构；“3”为普通高中或中等职业学校；“4”为普通初中或职业初中；“5”为小学；“6”为幼儿园；“7”为培训机构；“8”为其他。第9-14位为学校排序。第15位为学校性质代码，“0”为举办者不要求取得合理回报，“1”为举办者要求取得合理回报。例：黄浦区某不要求取得合理回报的民办普通高中办学许可证编号为：131-0101-3-0000010表一：1．“原办学许可证编号”指“教民**号”。2．多个举办者时，按出资额自多至少，逐一填写，可附页；出资方式填写现金、实物、无形资产等，捐资办学者注明“捐赠”。表四：1.该表中填写的“教学点”指经区县以上教育行政部门批准设立的教学点。2.教学点多于1个的学校，可将此页复印填写。3.民办中小学、幼儿园不得设教学点。表五：“变更记载”指学校自建立以来所发生的各项变更。可变更的项目有：分立、合并、名称、层次、类别、董事、校院长、办学地址、法定代表人、章程、注册资金、是否要求合理回报等。13表一：民办学校及举办者基本情况表*民办中小学、托幼园所、早教机构不得设立教学点学校情况全称电话地址、邮编法定代表人校长建立年月原办学许可证编号注册资金（万元）资产总值（万元）批准机关批准文号*教学点数举办者是否要求取得合理回报上年度年检结论举办者情况全称性质常驻地址、邮编注册地出资额（万元）出资方式法定代表人联系电话现有办学条件教职工总数（人）专任（人）兼任（人）事业编制教职工（人）在校生（人）财会人员（人）采用何种会计制度上年度办学结余（万元）校园占地面积（亩）教学行政用房建筑面积（万㎡）房地产权利人房地产权证号（已抵押的注明抵押终止时间）宗地（丘）面积使用权来源用途教学仪器设备总值（万元）所有权人办学内容14表二：学校主要成员基本情况表董事会（理事会）成员职务姓名性别出生年月国籍学历任职经历（教育教学经历）行政领导财会人员职务姓名性别出生年月国籍学历会计从业资格证书档案号码15表三：现任校长登记表姓名性别年龄学历职称教龄国籍政治面貌身份证号原工作单位职务主要工作经历起讫年月工作单位担任职务备注现工作单位审核意见（盖章）年月日决策机构聘任意见（盖章）年月日核准机关意见（盖章）年月日16*表四：教学点登记表名称地址邮编电话负责人设立日期批准机关及文号办学规模办学类型校舍面积（M2）房地产权利人使用权来源使用期限办学内容*民办中小学、托幼园所、早教机构不填写此表17表五：印鉴及变更记载印鉴机构公章机构财务专用章机构发票专用章日期变更项目变更前变更后18表六：教育行政部门检查意见检查项目检查结论（若不合格请简要注明理由）名称章程基本办学条件办学场地注册资金办学规模办学人员教学仪器设备办学内容有无不良办学记录（附简要说明）是否予以换发负责人：