NMOSD诊治进展

1视神经脊髓炎（谱系疾病）诊治进展神经内科王敏12NMOSD概念及诊断标准的演变1894年：NMO、单时相由Devic提出，又称为Devic病传统NMO：双侧视神经炎与脊髓炎同时或在短期(发作间隔≤1月)内相继发生的单时相疾病被认为是多发性硬化(MS)的一种亚型。2脊髓炎症状：可为横断性或播散性，症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留，且程度较重。Lhermitte征、痛性肌痉挛、根性疼痛也较为常见。视神经炎：可为单侧或双侧受累。多起病急，进展快，视力下降可致失明。。NMOSD概念及诊断标准的演变3NMOSD概念及诊断标准的演变1999年由Wingerchuk等回顾分析71例NMO患者后提出第一个NMO诊断标准》1999年：复发型NMO对NMO是MS亚型提出质疑与挑战。4NMOSD概念及诊断标准的演变》2004年发现NMO-IgGLennon在一组NMO患者血清中发现NMO-IgG/AQP4-IgG确认NMO是不同于MS的一个独立疾病。5NMOSD概念及诊断标准的演变》2006年将NMO-IgG纳入诊断标准Wingerchuk等提出NMO修订诊断标准6》2007：提出NMOSD概念Wingerchuk等提出NMOSD的概念以血清NMO-IgG为标志，包括NMO和NMO相关疾病。NMOSD概念及诊断标准的演变7》提出基础NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异绝大部分血清NMO-IgG阳性局限型NMO最终发展为NMO。2015版NMOSD诊断标准》将NMO纳入NMOSD，并制订新的诊断标准。82015版NMOSD诊断标准成人NMOSD诊断标准（2015）92015版NMOSD诊断标准成人NMOSD诊断标准（2015）10》核心临床特征26视神经炎急性脊髓炎最后区综合征（其它原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作）急性脑干综合征症状性睡眠发作或急性间脑综合征伴NMOSD典型的间脑MRI病灶症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑病变。2015版NMOSD诊断标准112015版NMOSD诊断标准》NM0SD典型脑部病变皮层下病变122015版NMOSD诊断标准》NMOSD典型脑部病变胼胝体病变132015版NMOSD诊断标准》NMOSD典型脑部病变皮质脊髓束病变142015版NMOSD诊断标准》NMOSD典型脑部病变室管膜周病变15》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD附加的MRI必要条件急性视神经炎头MRI正常或仅有非特异性白质病变或视神经MRI显示T2高信号病灶或Gd+病灶1/2视神经长度或病变累及视交叉。2015版NMOSD诊断标准16》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD附加的MRI必要条件急性脊髓炎MRI髓内病灶≥3个椎体节段或既往有急性脊髓炎病史者局灶性脊髓萎缩病灶≥3个椎体节段。2015版NMOSD诊断标准172015版NMOSD诊断标准》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD附加的MRI必要条件18最后区综合征：要求伴发延髓背侧和最后区病灶。2015版NMOSD诊断标准》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD附加的MRI必要条件19急性脑干综合征2015版NMOSD诊断标准》诊断标准解读分层诊断：AQP4-IgG阳性标准、AQP4-IgG阴性标准。AQP4-IgG阳性诊断标准：较前简化，仅需一个核心临床特征即可；纳入4个新的核心临床特征：最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征、症状性大脑综合征有可能临床上无视神经炎和脊髓炎，但颅内有典型病灶亦被确诊。202015版NMOSD诊断标准》诊断标准解读AQP4-IgG阴性或无法检测诊断标准：较阳性标准严格2个核心临床特征，且至少一个为ON、LETM或最后区综合征；2个核心临床特征符合空间多发；附加MRI必要条件。AQP4-IgG检测：强调应用基于细胞的检测方法，不推荐ELISA法；抗体水平可随免疫治疗而变化，因此对于阴性患者建议复发时治疗前复检21NMOSD作用机制22NMOSD急性期治疗》目标加快恢复最大程度减少神经功能缺损23》主要药物糖皮质激素血浆置换IVIG环磷酰胺NMOSD急性期治疗24使用原则：大剂量冲击、缓慢递减、小剂量长期维持推荐用法：NMOSD急性期治疗》糖皮质激素25作用机制：去除AQP4-IgG和炎性细胞因子。适应症：重症、激素冲击无效。推荐用法：每日或隔日1次，共5-7次，每次用血浆1-2L。NMOSD急性期治疗》血浆置换26适应症：激素冲击无效或无法耐受激素治疗者，如孕妇。推荐用法：0.4g/kg/d，igtt，qd×5d。NMOSD急性期治疗》IVIG27适应症：激素冲击效果不佳、经济条件差者。NMOSD急性期治疗》环磷酰胺（CTX）28减少复发延缓神经功能缺损进展。NMOSD缓解期治疗》目标29一线药物硫唑嘌呤（AZA）吗替麦考酚酯（MMF）利妥昔单抗（CD20）二线药物环磷酰胺(CTX)甲氨蝶呤米托蒽醌NMOSD缓解期治疗》主要药物3031NMOSD预后临床表现比MS严重，可致全盲或截瘫等严重残疾；发病5年内，50%复发患者不能独自行走，32%死于呼吸衰竭；预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发病前2年高复发率、首次发作后运动功能恢复差者。32谢谢！32硫唑嘌呤(AZA)作用机制：阻断腺/鸟嘌呤合成，抑制LC增值。推荐用法：开始时与激素合用，剂量为2-3mg/kg/d，并根据中国患者调整。主要作用：CostanziC,etal,2011:回顾性研究、n=99、观察:22月↓ARR：2.2→0.52BichuettiDB,etal,2010;&SahraianMA,etal,2011:↓ARR:50%主要副作用：骨髓抑制、肝损、脱发、停经。副作用处理：定期监测血常规和肝肾功能，TPMT基因筛查。33吗替麦考酚酯作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸合成，从而抑制LC增值。主要作用：JacobA,etal,etal,2009:回顾性研究、n=24、观察:28月↓ARR：1.28→0.09推荐用法：国外用量0.75-3g/天；国内用量1-1.5g/天。主要副作用：粒细胞减少、胃肠道反应、感染。副作用处理：定期监测血常规和肝肾功能，平衡疗效与副作用关系，调整剂量。34利妥昔单抗作用机制：抗CD20，清除B细胞。主要作用：小规模观察↓ARR推荐用法：无统一方法、缺乏相应监测指标。国外推荐375mg/㎡，igtt，qw×4w；或1g，igtt，q2w，共2次。国内推荐500mg，igtt，q5m；或100mg，igtt，qw×4w，6-12月后根据情况重复。主要副作用：感染、心血管衰竭、PML(非NMO）。35环磷酰胺(CTX)作用机制：细胞毒烷化剂。推荐用法：400-600mg，igtt，qw-q2w，总量不超过10-15g。主要副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝酶升高等。副作用处理：定期监测血/尿常规、肝肾功能，输液当天应注意多饮水。36甲氨蝶呤作用机制：抑制叶酸依赖性酶，从而抑制嘌呤、胸腺嘧啶合成。主要作用：KitleyJ,etal,2013:n=14、13例合用其他药物、观察:21.5月↓ARR：1.39→0.18推荐用法：国外用量7.5-25mg/周，注意补充叶酸。37米托蒽醌作用机制：阻断拓扑异构酶II，抑制LC和巨噬细胞发育，抑制B细胞活化。推荐用法：10-12mg/㎡，igtt，qm×3；后期用量10-12mg/㎡，igtt，q3m×3；用药总量要小于72-100mg/㎡。主要副作用：心脏毒性、药物相关白血病。副作用处理：注意药物累积量，注意监测LVEF。382015版NMOSD诊断标准》诊断标准解读单时相NMOSD：5-10%患者为单时相NMOSD目前无确切定义，建议首次发作≥5年无临床复发可以考虑；目前无确切指标以区分单时相和复发型NMOSD，但AQP4－IgG阳性者较阴性者易复发AQP4-IgG阳性者即使长期无复发，但因处于不确定复发风险，建议予预防复发治疗。合并系统性自身免疫病者，有助于NMOSD的诊断。摒弃OSMS概念：OSMS与NMO实为一个病。39