镇静、催眠、安定药物中毒

镇静、催眠、安定药中毒首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛镇静、催眠、安定药物过量可麻醉全身，包括延髓中枢。中毒可出现昏迷，呼吸抑制和休克。长期滥用可引起耐药性和依赖性。突然停药或减量可引起戒断综合征病因⒈苯二氮卓类：A.长效类（半衰期〉30小时）：安定、氟安定、利眠宁。B.中效类（半衰期6-30小时）：阿普唑仑、替马西泮、奥沙西泮。C.短效类：三唑仑⒉巴比妥类：A.长效类：巴比妥、鲁米那B.中效类：戊巴比妥、阿米妥C.短效类：速可眠，硫喷妥钠。病因⒊非巴比妥非苯二氮卓类：水合氯醛、格鲁米特、安眠酮、眠尔通。⒋酚噻嗪类（抗精神病药）：又称强安定药或神经阻断剂。①：脂肪类：氯丙嗪②哌啶类：硫利达嗪③哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪。药代动力学均为脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢排出以及起效时间和作用时间，都与药物的脂溶性有关，易通过血脑屏障。中毒机制苯二氮卓类的中枢神经抑制作用与增强γ-氨基丁酸能神经的功能有关。选择作用于边缘系统，影响情绪和记忆力。巴比妥类与苯二氮卓类机制相似，主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。非巴比妥非苯二氮卓类镇静催眠药对中枢的作用与巴比妥类相似。酚噻嗪类药物主要：作用于网状结构，以减轻焦虑紧张，幻觉妄想和病理性思维等精神症状。抑制中枢神经系统多巴胺受体，减少邻苯二酚氨的生成。抑制脑干血管运动和呕吐中枢，阻断α肾上腺能受体，抗组织胺及抗胆碱能等作用。中毒机制耐受性、依赖性和戒断综合征可能与受体上调有关发生依赖性的证据是停药后发生戒断综合征：其特点是出现与药理相反的症状，如停用巴比妥类出现躁动和癫痫样发作，停用苯二氮卓类出现焦虑和睡眠障碍。临床表现急性中毒⒈轻度中毒：嗜睡，但可唤醒，有判断力和定向力障碍，步态不稳，言语不清，眼球震荡，各种反射存在，生命体征正常。⒉中度中毒：浅昏迷，用强刺激可唤醒，不能应答，很快又陷入昏迷。呼吸浅而慢，血压仍正常，腱反射消失，角膜、咽反射存在。临床表现⒊重度中毒：深昏迷。早期：四肢肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性；后期：全身肌肉弛缓，各种反射消失，瞳孔散大；呼吸浅慢不规则，呈潮式呼吸，肺水肿，脉细速，心律不齐，血压下降，休克尿少体温下降。因呼吸衰竭，休克，长期昏迷并发肺感染而死亡。临床表现慢性中毒⒈意识障碍和轻躁狂状态：一时性灶动不安或意识朦胧状态：言语兴奋，欣快，易疲乏，震颤，步态不稳。⒉智能障碍：记忆力、计算力、理解力均明显下降。⒊人格变化：丧失进取心，对家庭社会缺乏责任感。临床表现戒断综合征：主要为自主神经兴奋性增高和神经精神症状。⒈轻症：焦虑，易激动，失眠，头痛，厌食，无力，震颤，2-3日后达高峰，恶心，呕吐肌肉痉挛。⒉重症：停药1-2日或7日后出现癫痫样发作，有时出现幻觉、妄想、定向力丧失、高热为特征的谵妄。实验室检查⒈血液、呕吐物、尿液中药物浓度测定⒉血气分析，PaCO2升高⒊血生化检测：血糖、尿素氮、肌酐、电解质测定。诊断⒈发病急，具有典型的中枢神经系统抑制症状和体征，缺乏定位体症。⒉除外其他引起昏迷的疾病。⒊确定病因诊断靠药物接触史和药物鉴定。诊断巴比妥类：意识障碍和呼吸困难程度深，进行性加重，持续时间长，并发症多。导眠能：意识障碍有周期波动，心血管抑制重，有抗胆碱能作用：瞳孔散大、口干、便秘、尿潴留、抽搐。安眠酮：⒈有锥体束征：肌张力强，肌阵挛，腱反射亢进。⒉呼吸抑制不严重。⒊出血倾向，血小板减少。诊断眠尔通：⒈毒性低；⒉服用过量。中毒症状明显好转仍可死亡（与水溶性低，吸收慢有关）。安定：⒈重度不多见，能唤醒。⒉呼吸循环无明显抑制。⒊中枢抑制。⒋无锥体外系和植物神经系统症状。酚噻嗪类：⒈嗜睡，昏迷不醒。⒉有锥体外系症状，肌肉紧张，喉痉挛。⒊植物神经系统症状：低血压，休克、心律不齐。⒋抗胆碱症状：瞳孔散大，口干，尿潴留。病情危重指标⒈昏迷：气道阻塞，呼吸衰竭。⒉休克、感染和肺炎鉴别诊断⒈脑血管意外，癫痫⒉糖尿病酮症酸中毒昏迷⒊尿毒症昏迷⒋中毒昏迷急性中毒治疗⒈维持昏迷患者的重要脏器功能①保持气道通畅：插管，吸氧。②维持血压。③心脏监护。④促进意识恢复：5%葡萄糖，纳洛酮急性中毒治疗⒉清除毒物：①洗胃：用活性炭吸附各种镇静催眠药有效。②强力利尿：对巴比妥有效，对酚噻嗪无效。③血液净化：血液透析，血液灌流。⒊特效解毒剂：氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂，0.2mg缓慢静注，总量可达2mg。急性中毒治疗⒋对症治疗：①中枢神经系统抑制过重：苯丙胺，苯甲酸钠咖啡因。②昏迷：利他林40-100mg肌注。③震颤麻痹：安坦，东莨菪碱。④肌张力障碍、肌肉痉挛：苯海拉明20-40mg肌注。⑤血压低者，用升压药。急性中毒治疗⒌治疗并发症①肺炎：抗生素②皮肤大疱：注意翻身，护理。③肾衰：扩容纠正休克。慢性中毒：逐渐减量并停用戒断综合征：逐渐减量，更换其他药种