2016成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南

成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南美国感染病学会&美国胸科学会2016目录诊断HAP/VAP的微生物学方法使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAP呼吸机相关性气管支气管炎治疗VAP和HAP的初始治疗抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化吸入性抗菌药物治疗的地位特定病原菌的治疗治疗疗程诊断HAP/VAP的微生物学方法I.疑似VAP治疗是否应基于侵入性标本定量培养、非侵入性标本定量培养，或非侵入性标本半定量培养？建议：1.建议非侵入性标本半定量培养用来诊断VAP，而不是侵入性标本定量培养，也不是非侵入性标本定量培养。（弱推荐，低质量证据）侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗［BAL］和保护性标本刷［PSB］）和盲法支气管标本（如mini-BAL）。非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。诊断HAP/VAP的微生物学方法II.如果已进行侵入性定量培养，当疑似VAP患者的培养结果低于VAP诊断阈值（PSB103CFU/mL,BAL104CFU/mL)，抗菌药物治疗应该停止还是继续？建议：1.非侵入性标本半定量培养是用来诊断VAP更合适的方法学；但是，专家小组承认一些医生偶尔会进行侵入性定量培养。疑似VAP患者侵入性定量培养的结果低于诊断VAP的阈值时，建议停止使用抗菌药物而不是继续。（弱推荐，非常低质量证据）诊断HAP/VAP的微生物学方法III.疑似HAP（非VAP）的患者是应当根据呼吸道标本微生物学结果的指导下治疗，还是应当经验性治疗？建议：1.建议对于疑似HAP（非VAP）患者，治疗应基于非侵入性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果，而不是经验性治疗。（弱推荐，非常低质量证据）使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPIV.疑似HAP/VAP患者，应当使用降钙素原（PCT）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？建议：1.疑似HAP/VAP患者，建议单独采用临床标准，而不是使用血清PCT联合临床标准来决定是否行初始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPV.疑似HAP/VAP患者，应当使用骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否行初始抗菌治疗？建议：1.疑似HAP/VAP患者，建议单独采用临床标准，而不是使用肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（强推荐，中等质量证据）使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPVI.疑似HAP/VAP患者，应当使用C反应蛋白（CRP）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？建议：1.疑似HAP/VAP患者，建议单独采用临床标准，而不是使用CRP联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）使用生物标志物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPVII.疑似HAP/VAP患者，应当使用改良的临床肺部感染评分（CPIS）联合临床标准还是单独使用临床标准来决定是否初始抗菌治疗？建议：1.疑似HAP/VAP患者，建议单独采用临床标准，而不是使用CPIS联合临床标准来决定是否初始抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）呼吸机相关性气管支气管炎治疗VIII.呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）患者是否应接受抗菌治疗？建议：1.VAT患者，建议不进行抗菌治疗。（弱推荐，低质量证据）VAP和HAP的初始治疗IX.是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗VAP？建议：1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。2.建议经验性治疗策略应根据VAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。VAP和HAP的初始治疗X.临床疑似VAP经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1.疑似VAP患者，建议全部的经验性策略都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，低质量证据）。（1）建议疑似VAP患者经验性治疗仅在下列情况下应包含一种抗MRSA活性药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）、患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药10%~20%、患者所在病区MRSA流行趋势未知。（弱推荐，非常低质量证据）VAP和HAP的初始治疗表1多重耐药菌的危险因素VAP和HAP的初始治疗表2MRSA、假单胞菌/革兰氏阴性菌临床疑似VAP患者初始治疗意见VAP和HAP的初始治疗注：a.依据/不依据给药间隔调整药物水平和给药剂量；b.增加滴注时间可能更合适；c.根据meta分析结果，氨基糖苷类策略在相同的死亡率下临床应答较低；d.为预防癫痫，体重70kg患者需降低剂量；e.多粘菌素类对于多重耐药流行率高和局部使用应有所保留。药物剂量是基于黏菌素活性（CBA）；例如，黏菌素1百万IU等于大约30mgCBA，相当于80mg甲磺酸黏菌素前药。多粘菌素B（1mg=1万IU）；f.在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种β内酰胺辅助治疗是可以接受的。（2）如患者所在ICU金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药10%~20%，建议疑似VAP无抗菌药物耐药危险因素的患者经验性治疗应包含一种抗MSSA（而不是MRSA）药物。（弱推荐，非常低质量证据）VAP和HAP的初始治疗2.如果经验性覆盖MRSA，建议选择万古霉素或者利奈唑胺。（强推荐，中等质量证据）3.当经验性治疗覆盖MSSA，建议策略应包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，非常低质量证据）。如果上述药物已在使用，经验性治疗VAP时尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉治疗MSSA更合适，但是就不必要了。4.建议疑似VAP患者经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同类别的抗假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）、患者所在病区革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率10%、患者所在ICU抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，低质量证据）VAP和HAP的初始治疗5.如患者所在ICU革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率≤10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似VAP患者经验性治疗处方一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，低质量证据）6.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，低质量证据）7.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，非常低质量证据）VAP和HAP的初始治疗XI.是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗HAP（非VAP）？建议：1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供HAP人群的数据。2.建议经验性治疗策略应根据HAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。VAP和HAP的初始治疗表3HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议VAP和HAP的初始治疗注：a.致死危险因素包括肺炎需呼吸机支持和脓毒症休克；b.需要覆盖MRSA的指征包括90内层给予静脉抗菌治疗、入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或20%。先期的培养或非培养筛查MRSA，也可能增加MRSA的风险。初始治疗有效性和抗菌药物过度使用之间的平衡阈值为20%；因此，单个病区可以根据当地的情况和习惯调整阈值。如果治疗策略没有覆盖MRSA，则应覆盖MSSA。c.如果患者有增加革兰氏阴性菌感染的因素，建议使用2种抗假单胞菌药物。如果患者有结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化）可增加革兰氏阴性菌感染风险，建议使用2种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了证据支持革兰氏阴性菌肺炎诊断，应覆盖发酵菌和非发酵菌。d.增加滴注时间可能更合适e.在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种β内酰胺辅助治疗是可以接受的。VAP和HAP的初始治疗XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1.经验性治疗HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，非常低质量证据）（见表3）（1）经验性治疗HAP患者具MRSA感染风险任何一种（如：90内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率20%、MRSA流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方一种抗MRSA药物。（弱推荐，非常低质量证据）（2）经验性覆盖MRSA的患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，低质量证据）（3）经验性治疗没有MRSA感染风险且没有高死亡率风险的HAP患者，建议处方一种抗MSSA药物。当经验性覆盖MSSA（非MRSA）时，建议治疗策略应包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。如果上述的药物已在使用，经验性治疗HAP时尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉治疗MSSA更合适，但是就不必要了。（弱推荐，非常低质量证据）VAP和HAP的初始治疗2.经验性治疗HAP，建议处方抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（强推荐，非常低质量证据）（1）如经验性治疗HAP患者且存在危险因素增加铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议处方两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，非常低质量证据）（高死亡率风险因素包括由于HAP需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他HAP患者可处方一种具抗铜绿假单胞菌活性药物。（2）经验性治疗HAP患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，非常低质量证据）抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化XIII.HAP/VAP患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？建议：1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，非常低质量证据）抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化XXIII.对于HAP/VAP患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？建议：1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，非常低质量证据）降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化XXIV.对于HAP/VAP患者抗菌治疗应基于PCT水平联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？建议：对HAP/VAP患者，建议使用PCT水平联合临床标准指导抗菌治疗的终止，而不是仅仅依靠临床标准。（弱推荐，低质量证据）抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化XXV.对于疑似HAP/VAP患者抗菌治疗应基于CPIS联合临床标准终止还是仅仅依据临床标准终止？建议：对于HAP/VAP患者，建议不使用CPIS指导抗菌药物的终止。（弱推荐，低质量证据）吸入性抗菌药物治疗的地位XIV.革兰氏阴性杆菌导致的VAP治疗应吸入和全身联合使用抗菌药物还是抗菌药物单独全身性使用？建议：1.仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）敏感的革兰氏阴性杆菌导致的VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗特定病原菌的治疗XV.应使用什么抗菌药物治疗MRSAHAP/VAP？建议：1.建议MRSAHAP/VAP治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）特定病原菌的治疗XVI.应使用什么抗菌药物治疗铜绿假单胞菌HAP/VAP？建议：1.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，低质量证据）2.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议反对单用氨基糖苷。（强推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗X