83胺碘酮的正确使用

静脉胺碘酮的正确使用阜外心血管病医院急重症中心朱俊胺碘酮的应用现状胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位静脉胺碘酮仍是心律失常药物治疗的主力军应用不足与应用过度现象并存最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题爱也胺碘酮，恨也胺碘酮胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理正确的适应证——静脉胺碘酮心房颤动：——可用于室率控制和转复室性心律失常：——室颤和无脉搏室速改善心肺复苏的效果——不伴QT延长的宽QRS心动过速其他心律失常主要用于器质性心脏病，伴有心肌缺血，心功能不全，预激合并房颤，电复律的药物准备正确的适应证——口服胺碘酮心房颤动：——转复（可与静脉胺碘酮配合）——窦律维持（除心功能III-IV级外不做首选）——室率控制（其他药物无效或有禁忌时）室性心律失常：——在有器质性心脏病患者，已经使用标准治疗（包括β-阻滞剂）后仍有症状的室早，短阵室速——恶性心律失常的二级预防（无法或无条件植入ICD）——植入ICD后与β-阻滞剂联合应用减少放电其他心律失常：主要用于有器质性心脏病的顽固快速心律失常关于适应证——胺碘酮使用不当的情况静脉胺碘酮：——减慢窦性心动过速——首选用于室上速的终止——无心衰或预激的房颤室率控制——房性或交界性早搏的控制——无症状的室早或短阵室速——尖端扭转性室速胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理正确的用法胺碘酮的用法复杂，主要是其药理作用及药代动力学作用复杂在一定程度上了解胺碘酮的药理作用和药代动力学特点，有助于正确应用不同的适应症可能有不同的用法胺碘酮的药理和药代动力学有很大的个体差异性，因此强调因人而异“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”胺碘酮的药理作用——药代动力学口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”胺碘酮和代谢产物的分布脂肪41%肝脏47%Circulation72:1064,1985DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍血药浓度g/mL心房肌g/mL心室肌g/mL心外膜脂肪g/mLAM0.6813.213.0105dAM0.8428.340.832CandinasRetal.Myocardialamiodaroneconcentrationsaftershortandlong-termtreatmentinpatientswithendstageheartfailure.EurJClinPharmacol,1998;53:331心肌AM和dAM的含量与AM的累积量相关性好,与血浆药物浓度相关性差.监测AM累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60d胺碘酮使用方法与剂量的建议静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的胺碘酮的负荷方法和负荷量负荷方法：——静脉负荷法：适用于短期使用或无法口服的情况——静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法——口服负荷法：适用于非急诊长期使用负荷量：——小剂量负荷：总负荷量10克——中剂量负荷：总负荷量10-20克——大剂量符合：总负荷量20克胺碘酮的负荷速度快速负荷：——静脉负荷：急诊应用，每日不超过2.2克——静脉加口服，适用于急诊反复发作的心律失常控制。如第一天静脉1200mg，口服600mg，以后静脉递减，口服保持。可在1周内完成负荷——大剂量口服：非急诊但希望较快发生疗效。如800-1200/日口服5天，600mg/日5天，可在10天左右完成负荷缓慢负荷：适用于非急诊长期用药负荷，如目前常用的600/日7-10天，400/日7-10天。约在20天完成负荷胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷急诊心律失常的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，应根据情况因人而异口服须重新使用600mg/日至少数日再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量阜外医院2年1214例应用现状总结胺碘酮主要用于器质性心脏病（97.5%），心功能2级以上的占93.2%。胺碘酮用于房颤、房扑占60.6%，其中86.5%（637/736）的病例来自心脏术后早期。胺碘酮预防术后房颤比例低，占1.6%。胺碘酮用于室颤、持续室速占9.7%。可能的不合理用药情况：用于控制房早、窦性心动过速占了8.7％；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占68.7％。阜外医院2年1214例应用现状总结胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理静脉胺碘酮的应用注意不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.444/114506001050459066100/660.45长期用药的准备确定长期用药的适应证确定是否有禁忌症用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能）确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查胺碘酮的正确使用正确使用的要素：——正确的适应证——正确的用法——正确的用药准备和监测——副作用的观察和处理胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP注意：若合并其他延长QT的因素，特别是低血钾或其他延长QT的药物，将有可能出现TdP，且其消除需要较长的时间静脉胺碘酮的副作用低血压：静注过快可发生心动过缓静脉炎：使用小静脉注射易发生肝功能损害除心动过缓外，其他副作用均为胺碘酮注射液的溶剂聚山梨醇酯80所致阜外医院单中心回顾——肝功能异常有784（64.6％）例患者进行ALT监测(其中548例有ALT及胆红素的化验结果)。ALT轻度升高：——110例（14.0%），平均年龄57.8±10.5岁。——其中ALT升高超过正常值的3倍上限并低于400IU/L者共有61例（7.8%）。——ALT升高同时伴有胆红素升高有2例（6.5%），其用药后胆红素分别为44.9μmol/L、40.5μmol/L。阜外医院单中心回顾——肝功能异常ALT显著升高9例（1.1%）性别：男性8例，女性1例ALT在使用胺碘酮的0~2天内开始升高，升高超过400IU/L，最高达2554IU/L停用胺碘酮并给予保肝治疗后，ALT一般在3天内开始下降，但有1例ALT持续上升，直到7天达到高峰阜外医院单中心回顾——肝功能异常程度年龄总用量维持时间距升高时间*（至肝功改变最明显时）轻度56.7±11.41218.7±1040.836.4±33.63.5±2.3（0~7）重度57.4±10.11050.0+584.754.6+72.61.8±1.2（1~4）注：*表示p值0.05,两组具有统计学差异。静脉胺碘酮与肝功能异常阜外医院单中心回顾和3家医院前瞻性研究，进行了多因素回归分析——男性为危险因素——使用盐水稀释为危险因素未发现其他明确危险因素定期复查肝功能的重要性小结胺碘酮仍是抗心律失常药物中的一枝独秀静脉胺碘酮是急诊心律失常治疗的重要药物正确选择适应证，正确使用，正确监测和随访是发挥效益，减少风险的重要保证谢谢！