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高血压脑出血外科治疗的选择兰大一院徐吉光是否手术•目前世界上各国医疗组织没有足够证据可以提出一个全面详尽的HICH手术适应证指南,手术与否被迫逐案决定。ReviewsinNeurologicalDiseases,2006,3:63-72。•目前所有随机对照研究都无法证明开颅手术疗效明显优于内科保守治疗。1,CochraneDatabaseSystRev,2008,8:CD000200.Review.2Neurology,1998,51:1359-1363.3,SurgNeurol,2001,56:287-293.4,Stroke,2003,34:968-9745,MinimInvasiveNeurosurg,2006,49:173-178•手术治疗ICH疗效尚未被肯定(Ⅲ类证据)。2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》•脑出血外科手术远期疗效优于内科保守治疗,能显著提高脑出血患者存活率,并有效改善日常生活能力。中华神经外科杂志,2011,27(4):469-472。•无论何部位出血,对血肿量大且伴有严重颅内高压甚至脑疝的患者,特别是脑疝早期者,应是无可争议的手术指证。中华神经外科杂志,2011,27(8):757-758•即使缺乏随机对照试验,外科治疗在拯救患者生命方面的作用是显而易见的。尽管询证医学是各种临床研究的指导,但对一些常识性问题,也无必要非要对照研究后才下结论,而被束缚手脚。中华神经外科杂志,2011,27(8):757-758何时手术•高血压脑出血外科手术治疗在治疗时间上有两种观点,即超早期及早期手术;•Kaneko等提出高血压性脑出血超早期手术,即在出血发生后7h内进行的观点。应在脑实质受到严重损害前,清除血肿,以利于功能恢复和降低病死率。1.JNeurosurg,1983;58(6):838-842。2.NoShinkeiGeka,1986;14(11):1307-1311。•Kazui等的研究发现,血肿扩大常发生于起病后24小时以内。Stroke,1996,27(10):1783-1787.•多数学者认为发病6h以内最高,6~24h明显减少,24h以后很少发生。[J]国外研究.脑血管疾病分册,1999,7(2):95-96.•Kazui等通过204例高血压性脑出血的CT影像资料分析认为,发病后3h内血肿继续扩大的病人占30%,6h后则降为17%,24h后为0。[J]Stroke,1996,27(10):1783-1787.•国内学者近年研究亦认为手术时机在发病后7~24h最为理想,手术疗效较好,再出血概率可能更小。1,中国临床医学,2009,16(1):39-40。2.天津医药,2011,39(12):1116-1119。•不推荐超早期(出血后4小时内)手术治疗(Ⅱ类证据)。2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》。手术指证•①小脑出血尽快清除血肿(Ⅲ类证据),不建议仅行单一脑室外引流术(Ⅲ类证据)。②幕上脑叶出血>30ml,距脑表面不足1cm者,可考虑行标准开颅血肿清除术(Ⅱ类证据)。③可行脑室外引流治疗IVH,脑室内注射尿激酶、链激酶和rTPA应慎重考虑(Ⅱ类证据)。④ICH合并脑积水伴意识障碍进行性加重者应行脑室分流术,但预后并不乐观(Ⅱ类证据)。⑤对丘脑或脑桥出血不建议手术。•2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》•对中、小量且无明显颅内高压的血肿,并不危及生命,在手术设计、经验、技巧都不是特别满意时,保守治疗可能是较合理和明智的选择,以免负薪救火,适得其反!中华神经外科杂志,2011,27(8):757-758手术方式•开颅手术是高血压脑出血外科治疗的经典方法。近年来根据微侵袭的概念又创造出小骨窗和微创或立体定向穿刺抽吸等方法。•骨瓣开颅适用于病情较重者(GCS8分),而小骨窗开颅、血肿穿刺、立体定向内窥镜等微创方法适用于病情较轻者(GCS≥8分)。中华国际医学杂志,2003,3(1):17~18.•血肿量大于50ml,开颅较引流预后好。实用医药杂志,2010,27(10):873-877•CT导向穿刺血肿抽吸术、锥颅血肿碎吸术:由Backloud和Holst首先采用,手术在局麻下进行,简单、安全、方便、创伤小。[J]SurgNeurol,1978,9:99•定向血肿清除术Montes报道的死亡率为25%。Stroke,2000,31:834.•Rabinstein等报道的死亡率高达56%,一旦出现脑疝死亡率为76%。[J]Neurology,2002,58:1367_1372.•出血量大,病情进行性加重的患者不宜采用钻孔引流术。山东医药,2010,50(12):95-97•立体定向下钻孔血肿碎吸术对于已发生脑疝、出血量大、中线已明显偏移的病例,由于不能完整暴露血肿腔,术中无法止血。清除血肿往往不够彻底,造成减压不充分,严重影响预后。中华神经外科杂志,2011,27(8):771-774•2004年李伟等对锥颅穿刺血肿抽吸术治疗脑出血进行系统评价后得出结论:现有证据提示锥颅穿刺血肿抽吸术治疗脑出血很有前途,但严格设计的RCT证据数量太少,质量有待改进,结果说服力不强。目前尚难做出该疗法是否利大于害的结论,还需更多高质量的RCT证实其疗效。[J]中国循证医学杂志,2004,4(1):42-45•经小切口血肿清除、或立体定向或内镜辅助技术联合用或不用溶栓药物的微创手术疗效还有待于进一步证实(Ⅱ类证据)。2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》我们的选择•高血压脑出血出血量40-80ml且发病8小时以上可选择钻孔引流术。•发病时间小于6小时且出血量大于60ml选择开颅手术。•60ml~80ml,时间6~8小时可根据意识状态,发病年龄,中线移位程度选择手术方式。开颅手术1,发病6小时2,发病4小时术后2日3,手术当日10时手术当日16时手术次日手术10日手术约1月4,7月10日11:187月10日15:21术后,7月11日6:265,5月8日23:405月9日6:16术后3日术后40日发病3小时血肿穿刺引流锥颅后开颅:4月1日1:344月2日8:344月2日16:574月3日9:364月16日11:50血肿引流1,6月19日8:5616:476月20日3:136月24日9:406月24日15:536月27日2,发病3日锥颅次日3,锥前锥颅当日锥颅3天4,发病10小时行血肿及脑室穿刺引流谢谢!
本文标题:高血压基底节出血的治疗选择
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