高血压患者的围手

高血压患者的围手术期处理高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症原发性高血压（95%）继发性高血压（5%）我国是高血压大国，据1991年的调查结果原发性高血压标准化患病率为11.26%推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。我国高血压病的特点三高发病率、伤残率、死亡率三低：知晓率、服药率、控制率30.2%、24.7％、6.1％。美国70%、59%、34%。高血压病危险因素1：年龄男55女652：吸烟3：血TC5.72mmol/l4：心血管病家族史（男55女65）(一级亲属50)5：肥胖（向心性）6：缺乏体力活动7：c反应蛋白10mg糖尿病靶器官损害（1）左心肥厚（2）蛋白尿/cr106-177mmol/l（3）A斑块（4）视网膜A狭窄并发症：心、脑、肾、血管和视网膜病变高血压患者心血管危险分层标准血压I级2级3级无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，高危高危极高危或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危危险因素和病史高血压病治疗治疗目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。要求在治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。治疗原则（一）改善生活行为1、减轻体重BMI252、减少钠的摄入6g/日/人3、减少脂肪摄入4、限制饮酒5、增加钙和钾摄入6、适当运动（低中强度等张运动）（二）降压药治疗对象1、高血压2级或以上2、高血压合并糖尿病或靶器官损害3、高血压持续升高6个月，改善行为不能控制4、高危和极高危，必须使用。（三）目标值1、基本的目标140/80mmhg2、糖尿病或肾脏病130/80mmhg3、老年收缩期高血压SBP140-150mmhgDBP90mmhg不低于65-70mmhg降压药物种类（一）利尿剂1、推荐使用小剂量双克25mg/日2、保k+不能与ACEI合用（特别是肾功能不全）3、大剂量影响血脂、血糖、血尿酸代谢4、痛风者禁用（二）β阻滞剂1、心动过缓2、撤药综合症3、增加胰岛素抵抗、掩盖或延长低血糖症（选择β1）4、禁忌：急性心衰、asthma、SSS、AV-B、周围血管病。（三）钙阻滞剂1、服药依从性好，起效快，疗效和幅度较强。2、除非二氢吡啶类外，无禁忌症。（四）ACEI1、起效慢，3-4周最大作用，限纳+利尿剂，起效迅速，增强。2、改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白。3、刺激性干咳和血管性水肿4、禁忌症，高血K+，双肾动脉狭窄，血肌酐上升265umol/l。（五）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）1、起效慢，持久，平稳，6-8周最大作用，ARB作用和剂量是正比关系。2、不引起干咳，依从性高。3、禁忌症同ACEI。（六）利血平，可乐定，α1受体阻滞剂等副作用多，不主张单独应用。治疗方案（一）单独用药小剂量开始，递增。（2级以上不主张单独用）（二）联合1、利尿剂+β阻滞剂2、利尿剂+ACEI或ARB3、Ca+拮抗剂+β阻滞剂4、Ca+拮抗剂+ACEI或ARB5、三种药物必须用利尿剂6、要有长期性和依从性（平稳1-2年，逐减少种类和剂量）有并发症和合并症的治疗（一）脑血管病1、不能降过快和幅度过大。2、建议ARB，Ca+拮抗剂（长效），ACEI或利尿剂3、单种药物小剂量开始，递增，或联合用药。（二）冠心病1、B受体阻滞剂，Ca+拮抗剂2、心肌梗塞，ACEI和β阻滞3、用长效，尤期控制清晨血压。（三）高血压合并心力衰竭（）1、ACEI+β阻滞2、ACEI或ARB+利尿剂+β阻滞（四）慢性肾衰1、通常需要3种和3种以上2、血肌酐＞265umol/L，慎用ACEI(透析)（五）糖尿病1、一般需要联合用药2、ARB或ACEI+Ca+拮抗剂+利尿剂3、必要时联合应用胰岛素增敏剂顽固性高血压的治疗（三种以上药物，未能达到目标水平）10%（一）血压测量错误（二）降压方案不合理（三种药物种中无利尿剂）（三）药物干扰降压，抗炎药，减肥药等（四）容量负荷过重摄钠过高（五）胰岛素抵抗（六）继发性高血压（七）OSA、肥胖、酗酒、吸烟高血压急症（高血压危象和高血压脑病）短时期内，数小时或数天＞200/130mmg、伴有器官障碍（一）治疗原则1、迅速2、控制性：20-25%/24小时，≥160/100mmg/48小时3、合理选择药物：起效快，时间短，消失快，副作用小4、避免应用，利血平（慢、蓄积、嗜睡），强利尿剂（二）药物1、硝普钠（首选）0.25~8μg/kg.min（10-25ug/分）立即，1-2分钟消失（据血压调节）2、硝酸甘油开始2-10ug/分，然后5-10分钟递增至20-50ug/分。100ug/分高血压病人外科手术时的几个问题1、高血压的危险度分级不仅取决于血压的高低，更取决于是否并存高血压以外的危险因子2、除利尿药外抗高血压药仍应用至手术日晨3、血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压＞180/110~100mmHg术晨到手术室血压＞180/110mmHg者，如血压＜200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压＞200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压＞180／110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压140／90mmHg左右为宜围手术期血压波动的防治1、围手术期的血压剧烈波动，既是病人的主要危险，也是麻醉管理的最大难题。2、过低血压对病人安全的威胁不亚于甚至超过高血压。3、允许波动幅度控制在基础血压的±20%较为理想，最大不应超过±30%，（控制性降压例外±40%）4、处理原则是尽早、小步、微调血压剧烈升高的处理常用注射降压药单次注射量维持剂量不良反应及注意事项(mg)(kg-1·min-1)乌拉地尔10～50头昏、恶心、疲倦酚妥拉明5～15心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔25～5010～40μg哮喘、心动过缓,传导阻滞者禁用艾司洛尔1050～500μg低血压、恶心硝普钠0.25～8.0μg恶心呕吐、肌颤,出汗、避光硝酸甘油1～20.1～4.0μg头痛、心动过速尼卡地平5～15mg/h心动过速、头痛、潮红维拉帕米1～5心衰、病窦、传导阻滞禁用地尔硫卓105～15μg血压剧烈下降的处理麻黄素5～10mg，必要时增量；若下降幅度过大、过快，用麻黄素无效时，可给甲氧胺3～5mg或去氧肾上腺素50～100μg或去甲肾上腺素8μg；若血压突然测不出者，立即静注肾上腺素0.2～0.5mg，以防止心搏骤停。