标准护理计划-精神科疾病常见相关护理诊断问题

南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病常见相关护理诊断/问题：精神分裂症：1、有冲动、伤人、毁物的危险2、睡眠形态紊乱3、不合作：拒服药或藏药4、生活自理能力下降5、营养失调：低于机体需要量6、知识缺乏7、潜在并发症：药物副反应8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识情感性精神障碍：躁狂症：1、营养失调：低于机体需要量2、睡眠形态紊乱3、排便异常4有冲动、伤人、毁物的危险5、生活自理能力下降6知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识抑郁症：1、睡眠形态紊乱2、营养失调，低于机体需要量3、排便异常4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力下降6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识老年痴呆（阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍）：睡眠形态紊乱1、营养失调，低于机体需要量2、排便障碍3、有冲动、伤人、毁物的危险4、语言沟通困难5、自我照顾能力缺陷6、知识缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识精神活性物质（酒精）所致精神障碍：1、营养失调：低于机体需要量2、有冲动、伤人、毁物的危险3、有生命体征改变的危险4、知识缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识儿童精神科疾病常见相关护理诊断/问题：精神发育迟滞：1、生活自理能力不足2、有受伤的危险3、营养失调4、语言沟通障碍5、社会交往障碍6、知识缺乏：缺乏促进健康知识儿童孤独症：1、营养失调：低于机体需要量2、有受伤的危险3、有冲动、伤人、毁物的危险4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力不足6、语言沟通障碍7、社会交往障碍8、知识缺乏多动障碍：1、营养失调：低于机体需要量2、有受伤的危险3、有冲动、伤人、毁物的危险4、有自伤、自杀的危险5、生活自理能力不足6、社会交往障碍情绪障碍：1、有冲动、伤人、毁物的危险2、有自伤、自杀的危险3、社会交往障碍4、舒适的改变南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名1.睡眠形态紊乱（不易入睡、时睡时醒、早醒、彻夜不眠、睡眠倒错、主观性失眠）。相关因素1.1精神疾病(幻觉、妄想、焦虑、抑郁、恐惧、兴奋）。1.2环境改变。1.3生活无规律。1.4躯体疾患：疼痛、腹泻、尿频。1.5思念亲人。1.6其它。1.病人在（）周/日内适应环境，在药物作用下，每日睡眠达8小时左右。2.病人在（）周/日内养成良好的作息习惯，每晚睡眠达8小时左右。3.病人在（）周/日能讲出2—3条改善睡眠的方法。1.评估病人的睡眠情况，找出并尽量避免起睡眠形态紊乱的诱发因素。2.为病人创造良好的睡眠环境。A.及时处理吵闹、兴奋的病人。B.工作人员做到“四轻”03.避免睡前兴奋。A.不宜长久谈话。B.不宜看刺激、紧张的电视。C.不宜喝浓茶、咖啡。4.晚饭不宜吃的过饱，尿频者睡前不宜多饮水。5.做好睡前心理护理：紧张心理者，工作人员可在病人视线内活动，让其有安全感，思念家人者给予安慰或保证与家人联系早日来探视等。6.减少日间睡眠时间，白天适当活动。7.必要时遵医嘱，给予安眠药，主观牲失眠可给安每剂。8.夜间密切观察病人睡眠情况，不定时巡视病房，每半小时做一次记录。9.教会病人一些利于入睡的方法（温水泡脚、全身放松术、想象广阔、数数字等)。第1页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名2.有冲动伤人毁物的危险相关因素2.1情绪激动，易激惹。2.2妄想（被害、关系、嫉妒、被控制妄想）。2.3幻听、幻视。2.4人格缺陷(偏执型，反社会型，人格障碍，癫痫人格）。2.5环境因素，活动范围小，不愿住院。2.6其它：药物反应，内感不适，精神运动性兴奋，意识障碍。1.病人在（）周/日内能学会控制情绪的方法，恰当表达自己的需要及欲望。2.病人在（）周/日对疾病有正确的认识，能叙述造成自己愤怒及激动的原因。3.病人在（）周/日能以非发泄行为方式来处理矛盾。4.病人在住院期间不造成人与物的损害。1.做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。2.将病人置于工作人员的视线下活动，15—30分钟巡视一次。3.护理人员以坦城、尊重、温和、接纳、冷静的态度对待病人，主动与病人建立良好的护患关系。4.将躁动，易激惹病人分开管理。5.观察病情，了解病人冲动的相关因素，且及时与医生联系处理。6.对人格障碍病人应详细分析病人的合理与不合理的要求，做好解释工作并进行行为治疗。7.病人处于激惹冲动状态时，可给予口头限止、药物控制、保护性约束，并与医生联系处理，接近病人时需二人以上同往。8.安全宣教：教育病人学会控制情绪的方法，如愤怒时从1数到10，学会正确发泄愤怒的方法：如跑步、绞衣角、撕纸头、做操等，解释封闭管理的必要性及冲动后造成损害的后果。9.鼓励病人以言语方法表达感觉及发泄敌意而非攻击性行为。第2页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名10.鼓励病人参加集体活动，淡化冲动行为相关因素对病人的不良影响。11.遵医嘱给予镇静药物。12.给予保护性约束时要向病人解释约束可帮助其控制激动的情绪及行为。13.约束期间定时观察病人的安全、肢体循环、躯体舒适情况，并满足病人的营养、水份、排泄要求。14.当病人情绪激动程度缓和后，评估病人是否可解除约束。15.鼓励病人评价约束前后的感觉(让病人了解自己约束前的攻击破坏行为），并作出行为约定(病人承诺以其他方式表达愤怒攻击行为）。3.有出走的危险相关因素3.1病史中有漫游史。3.2幻觉、妄想。3.3对疾病有不正确的认识，否认有病。1.病人在（）周/日内对疾病有正确的认识，安心住院。2.病人在（）周/日能适应住院环境。3.病人在（）周/日能了解并说出住院的重要性，1.将病人置于工作人员视线范围内活动，每15—30分钟巡视病房一次，避免病人在门口活动。2.工作人员进出病房时要注意防止病人伺机出走。3.外出活动、检查时要加强观察，必要时要加强第3页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始曰期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名3.4思念家庭及亲人。3.5不能适应住院环境。3.6对住院反感，不愿住院。安心住院。4.病人在（）周/日能对幻觉、妄想有正确的认识。护送人员的力量，或急性期暂缓带检查。4.做好病房安全管理工作，特别是病室门窗、钥匙。5.必要时给予保护性约束（需以约束护理原则处理病人）。6.与家人联系，来院探视。7.向病人进行入院指导，介绍住院环境，条件允许下，满足病人的需要。8.结合病人的病情和精神症状，向病人讲解有关疾病的知识。9.其它。4.有自伤、自杀的危险相关因素4.1妄想。4.2幻视、幻听。4.3情绪抑郁。4.4药源性抑郁。4.5药物反应。4.6焦虑恐惧。4.7其它。1.病人在（）周/日对幻觉、妄想有正确的认识，能叙述幻觉、妄想内容。2.病人（）周/日能正确评价自身价值，情绪好转并且能维持良好的身体状况。3.病人对疾病有正确的认识，正确对待别人的态度。1.将病人置于工作人员视线下活动，将病人置于病人群体及安全的环境中，避免单独居住、单独活动。2.观察病情，及早发现自杀先兆，了解引起自杀、自伤的有关因素，病情允许时与病人共同分析，帮助其正确分析认识精神症状。3.肯定病人的优点，长处和好处，让其对自身价值有信心。4.帮助病人了解人生的意义和目的，鼓励树立向性人生观。第4页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名4.病人能叙述主要的药物副反应，掌握处理问题的方法。5.病人学会应付危机技巧以取代自杀行为。6.病人在出现自杀意念时能向工作人员诉说。5.向家属了解病人的兴趣、爱好，鼓励病人参加其喜爱的活动。6.做好病区的安全管理工作，提供安全的治疗环境，消除所有的危险物品。7.在交接班时间、吃饭时间、清晨、夜间或工作人员较少时，要特别保持密切观察，须15分钟观察病人行为一次。8.安排病人床位靠近护理站，必要时二十四小时—对一的倍伴。9.鼓励病人活动，以松驰紧张、生气、愤怒、焦虑的情绪。10.协助病人安排日常生活作息表，并鼓励其主动参与。11.帮助病人维持适当的营养、水分、排泄和休息。12.与病人建立治疗性关系，每天至少陪伴病人—次，每次约10分钟。13.引导病人谈论其矛盾的感觉，及如何寻求帮助。14.协助病人与其他(她）病友或工作人员进行社会互助。15.提供并指导病人及第5页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名5.不合作：拒服药或藏药相关因素5.1被害妄想。5.2幻听。5.3药物副作用使其感到难受。5.4担心服药后影响身体健康。5.5悲观失望。5.6否认有病，无需服药。1.病人在（）周/日内对疾病有正确认识，主动服药。2.病人（）周/日内能正确认识治疗作用与副作用的关系。3.病人（）周/日能说出2—3条药物治疗疾病的重要性，并表示在出院后能继续坚持服药治疗。家属应付及疏解自杀危机的方法。16.介绍有关社会支持资源，如危机干预中心、心理咨询中心、公安“110”，以供病人及家属紧急之用。1.护士给药时认真负责，做到药物到手，服药到口，看服下肚。2.服药后认真检查病人的口腔、手、衣袋、药杯，病人须在工作人员视线下活动半小时方可离开。3.病情允许下向病人做健康教育指导，使病人对疾病有正确的认识。4.向病人解释可能出现或已出现的副作用，并与医生联系使用拮抗剂或调整药物。5.病人拒绝治疗时给予耐心劝说，劝说无效时可给予喂服，必要时鼻饲药物或使用长效针剂。6.与病人建立良好的治疗关系。7.鼓励病人表达对治疗的感觉和看法。8.了解病人拒绝治疗的原因，并采取相应的措施。9.出院前进行健康教育(出院指导）。第6页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名6.生活自理能力下降或丧失相关因素6.1行为紊乱。6.2肌张力增髙(木僵、亚木僵、锥体外系反应严重)。6.3四肢或躯干有外伤。6.4其它各种躯体疾患不能下床活动。6.5躯体残疾。6.6意识障碍。6.7其它。1.病人在生活自理能力下降或丧失期间身体清洁无异味。2.病人在（）周/日期内不发生因活动不当或不活动而产生的并发症。1.做好晨晚间护理，帮助或给予病人洗脸、口腔护理、洗脚、会阴护理、更衣、人厕、仪表修饰。2.做好饮食护理，喂食或协助进食。3.帮助或给予病人洗澡擦浴（冬季1/周，夏季1/日）。4.根据天气变化，及时给病人增减衣物。5.卧床病人需翻身，2—3小时一次，防止褥疮发生。6.如病人有失禁情况，及时给予更换污染的衣裤、床单位。7.鼓励病人在能力范围内自我料理。8.长期卧床肢体要处于功能位置，并进行被动运动。7.营养失调：低于机体需要量（拒食、进食量少）。相关因素7.1被害妄想。7.2幻觉、幻嗅、幻味。7.3自罪心理。7.4行为紊乱。7.5情绪抑郁。7.6疑病妄想。7.7药物副反应：1.维持足够的营养及水分的摄人。2.病人（）周/日能对疾病正确认识，主动进食，每餐达2—3两。3.病人在住院期间体重渐增加或保持在正常范围。1.评估及收集有关病人饮食改变的原因的资料并记录。2.每周测体重一次并记录于体温单上。3.提供含丰富营养成份的食物和液体。4.陪伴病人进餐、劝食、喂食。5.拒食病人可给鼻饲流汁，每餐600ml左右。6.必要时可请家属携带第7页南京脑科医院南京医科大学脑科医院精神科疾病标准护理计划单续页病区床号姓名住院号诊断开始日期护理诊断/问题预期结果护理措施停止日期评价签名吞咽困难。7.8木僵、亚木僵。7.9挑食、偏食。7.10躯体疾病。4.病人在住院期间内生理状态及实验检