安眠药中毒

安眠药中毒门诊部张丽娟1903年巴比妥盐类问世，一直为主要的镇静催眠药，近年被更安全的苯二氮卓类取代，为目前常见的中毒药物。精神病过量药物有时可见，巴比妥类过量罕见。[分类](classification)一、苯二氮卓类：根据半衰期分为3类。（1）长效类（半衰期30h）地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯硝西泮（氯硝安定）（2）中效类（半衰期6-30h）阿普唑仑（佳静安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、奥沙唑仑（去甲羟基安定）、替马西泮（羟基安定）、氯氮卓（利眠宁）、劳拉西泮（3）短效类（半衰期＜6h），如三唑仑、咪唑安定、普拉安定、克劳西培二、巴比妥类：根据作用时间分3类（1）长效类（作用时间6-8h）包括巴比妥和苯巴比妥（鲁米那）。（2）中效类（作用时间3-6h）包括戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）。（3）短效类（作用时间2-3h）包括司可巴比妥（速可眠）、戊硫巴比妥钠（硫喷妥钠）[分类](classification)三、非巴比妥非苯二氮卓类（中效-短效）水合氯醛、格鲁米特（导眠能）、甲喹酮(安眠酮)、甲丙氨酯(眠尔通)。四、吩噻嗪类（抗精神病药）又称强安定药或神经阻断剂。按侧链结构不同，又可分为三类：（1）脂肪族，如氯丙嗪(冬眠灵)；（2）哌啶类，如硫利达嗪（甲硫达嗪）；（3）哌嗪类，如奋乃静（羟哌氯丙嗪）、氟奋乃静（氟非拉嗪）、三氟拉嗪（甲哌氟丙嗪）。[分类](classification)[药代动力学](phamacokinetics)经肝代谢，存在肝肠代谢。苯二氮卓类和精神抑制药的血浆蛋白结合率及表观分布容积均较高，不利于血液透析和利尿排出。巴比妥类血浆蛋白结合率较低，可用利尿和血液透析排除。老年、婴儿和肝病者肝代谢延长。镇静催眠类药物为中枢神经系统抑制剂镇静催眠药都有脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢、排出以及起效和作用时间，都与脂溶性有关吩噻嗪类中毒有抑制肠蠕动作用[药代动力学](phamacokinetics)。[中毒机制](poisoningmechanism)抑制中枢神经系统，出现意识状态改变抑制呼吸和血管运动中枢，导致呼吸和循环衰竭对肝脏有不同程度的影响，严重导致肝功能障碍个别病人发生造血器官损伤一、苯二氮卓类(BDZ)通过受体介导，受体主要分布在皮层，其次在边缘系统和中脑，少数在脑干和延髓。神经细胞突触后膜表面蛋白复合体，由BDZ受体、Y-氨基丁酸（GABA）受体和氯离子通道组成。BDZ与受体结合，促进GABA与受体结合，增加氯离子通道开放频率，增强GABA对突触后膜的抑制功能。BDZ的安全性，影响情绪和记忆力[中毒机制](poisoningmechanism)GABA受体是氯离子通道的门控受体，由两个α和两个β亚单位（α2β2）构成Cl-通道。β亚单位上有GABA受点，当GABA与之结合时，Cl-通道开放，Cl-内流，使神经细胞超极化，产生抑制效应。在α亚单位上则有苯二氮卓受体，苯二氮卓与之结合时，并不能使Cl-通道开放，但它通过促进GABA与GABA受体的结合而使Cl-通道开放的频率增加二、巴比妥类中毒巴比妥类直接作用于神经元主要作用于网状结构上行激活系统，引起意识障碍，有剂量-效应关系低剂量降低神经递质突触后兴奋性，也减少递质释放，能促进GABA、地西泮和受体结合，大剂量有直接拟GABA作用，使GABA通道开放，增加氯离子通道开放频率和时间[中毒机制](poisoningmechanism)三、非巴比妥非苯二氮卓类与巴比妥类相似的作用。机制不清。[中毒机制](poisoningmechanism)四、吩噻嗪类药物主要作用于网状结构，能减轻焦虑紧张、幻觉妄想、病理性思维等精神症状。大剂量中毒后有昏迷、呼吸抑制抑制中枢神经系统多巴胺受体，减少邻苯二酚氨生成所致。抑制脑干血管运动中枢和呕吐中枢，阻断肾上腺素能受体，抗组胺及抗胆碱能等作用[中毒机制](poisoningmechanism)耐受性、依赖性和戒断综合征BDZ受体减少是发生耐受的原因之一长期服用BDZ突然停药时，发生受体密度上调而出现戒断综合征戒断综合征：出现与药理作用相反的症状镇定催眠药间有交叉耐受致死量不因产生耐受性而有所变化[中毒机制](poisoningmechanism)急性中毒急性中毒表现的轻重和服药的种类、剂量、治疗的早晚及原来健康状态有关。神经系统早期瞳孔缩小，晚期散大，早期肌张力增高，晚期下降，各生理反射消失呼吸系统轻者呼吸减慢，重者呼吸浅弱，慢而不规则，晚期潮式呼吸，甚至呼吸衰竭死亡循环系统重症病人血管运动中枢受抑制，心率增快，血压下降，循环衰竭表现肝损伤、肾功能异常、骨髓和血液学改变[临床表现](clinicmanifestation)急性中毒一、苯二氮卓类（1）中枢神经系统抑制（2）矛盾性反应少数病人早期可有兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂和谵妄。（3）其他表现少见有头痛、恶心、呕吐、胸痛、关节痛、腹泻和大小便失禁。偶有锥体外系表现、过敏反应、肝毒性和血液学异常。[临床表现](clinicmanifestation)急性中毒一、苯二氮卓类危重因素和表现同服其他药物有多系统基础疾病老年人和婴幼儿[临床表现](clinicmanifestation)[临床表现](clinicmanifestation)急性中毒二、巴比妥类（1）中枢神经系统抑制轻、中度中毒似醉酒样酩酊状态急性中毒可出现进行性中枢神经系统抑制；呼吸抑制；低血压；常有低体温；瞳孔缩小或扩大，对光反射存在，晚期消失；反射活动与中枢神经系统受抑制程度平行，深反射可存在一段时间，Babinski征阳性；胃肠蠕动减弱；面肌紧张（2）约6%病人可出现皮肤水疱，有汗腺坏死急性中毒二、巴比妥类危重指征昏迷深度、呼吸和循环受抑制程度死因早期死因：心源性（休克或心搏骤停）晚期死因：继发于肺合并症（吸入性肺炎或肺水肿）少数死于脑水肿或肾衰竭、[临床表现](clinicmanifestation)急性中毒三、非巴比妥非苯二氮卓类中毒其症状虽与巴比妥类中毒相似，但各有其特点。（1）水合氯醛中毒：心律失常、肝肾功损害（2）格鲁米特中毒：意识障碍周期性波动抗胆碱能神经症状（3）甲喹酮中毒：明显呼吸抑制，锥体束体征（4）甲丙氨酯中毒：血压下降[临床表现](clinicmanifestation)急性中毒四、吩噻嗪类中毒中枢神经系统抑制，还可有锥体外系症状（震颤麻痹综合征；静坐不能；急性肌张力障碍反应）。大剂量中毒后有昏迷、呼吸抑制，但全身抽搐很少见。易发生血压下降。可出现心律不齐、心动过速、PR及QT间期延长、ST和T波变化。高温、肠蠕动减少。肝功能损伤[临床表现](clinicmanifestation)慢性中毒轻度中毒症状+精神症状意识障碍和轻躁狂状态智能障碍人格变化[临床表现](clinicmanifestation)戒断综合征自主神经兴奋性增高+轻重度神经和精神异常轻症：停药后1或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力和震颤。2-3日达高峰，可有恶心、呕吐和肌肉痉挛重症：停药后1-2日或7-8日后出现癫痫样发作，有时出现幻觉、妄想、定向力丧失、高热和谵妄，数日至3周内恢复用药量大、时间长而骤然停药者症状严重巴比妥类戒断发病较多、较早，症状较重，出现癫痫样发作及轻躁狂状态较多BDZ类戒断发病较晚，以焦虑和失眠为主[临床表现](clinicmanifestation)[实验室检查](testresult)一、尿液、胃液中药物定性或血液药物浓度测定二、血、尿常规，血糖，血液生化检查三、动脉血气分析四、X线检查[诊断](diagnosis)[诊断](diagnosis)[诊断](diagnosis)慢性中毒•诊断长期滥用大量镇静催眠药史出现轻度共济失调和精神症状鉴别躁郁症[诊断](diagnosis)戒断综合征•诊断长期滥用镇静催眠药突然停药或急速减量病史出现焦虑、失眠、谵妄和癫痫样发作鉴别原发性癫痫、精神分裂症、酒精中毒[治疗](treatment)急性中毒改善多个受抑制的器官，使其维持正常生理功能，直到机体将药物代谢和排出体外。一、维持昏迷患者的重要脏器功能（1）保持呼吸道通畅、氧疗（2）维持血压（3）心脏监护（4）促进意识恢复急性中毒二、清除毒物（1）洗胃：1：5000高锰酸钾溶液或温水。（2）活性炭：对吸附各种镇静催眠药有效。（3）导泻剂（4）补液、维持水电解质平衡，利尿和碱化尿液（只对长效巴比妥类有效）。（5）血液透析、腹膜透析、血液灌流：对巴比妥类和吩噻嗪类中毒有效，危重患者可考虑应用。[治疗](treatment)急性中毒三、特效解毒疗法氟马西尼（安易醒，flumazemil）是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。禁用或慎用：同服易诱发抽搐药物；安定用于控制抽搐；脑外伤（颅内压升高）[治疗](treatment)急性中毒四、对症治疗和并发症治疗（1）中枢神经系统兴奋剂：美解眠、纳洛酮、呼吸兴奋剂（2）维持血压、控制心律失常（3）深昏迷和抽搐病人应用脱水剂减轻脑水肿（4）吸入肺炎和肺水肿治疗（5）中毒性肝损伤给予保肝治疗（6）药物过敏性皮疹治疗[治疗](treatment)慢性中毒逐渐缓慢减少药量，最终停用心理治疗[治疗](treatment)戒断综合征足量镇静催眠药控制症状，稳定后逐渐减少药量至停药将短效药换长效药；同类药或另一类药[治疗](treatment)轻度中毒无需治疗中度中毒24-48小时内可恢复重度中毒可能要3-5天才能恢复意识病死率5%[预后](prognosis)【护理要点】严密观察病情：意识状态和生命体征的观察，定时测量生命体征，观察意识状态及瞳孔的变化，若瞳孔散大，血压下降，呼吸变浅或不规则，常提示病情恶化，及时通知医生，并采取急救措施。【护理要点】保持呼吸道通畅，吸氧，呕吐时头偏向一侧，防止误吸和窒息。昏迷时间超过3_5天，可由鼻饲补充营养和水分。昏迷病人加强皮肤护理，防止压疮发生。