2015年视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断标准解读

2015年NMOSD诊断标准国际共识解读1894年首次提出NMO的概念（Devic）1999年第一个NMO诊断标准（Wingerchuk）2004年AQP4-IgG的发现，NMO是不同于MS的独立疾病（Lennon）2007年NMOSD概念提出（Wingerchuk）2015年最新的NMOSD诊断共识NMOSD概念及诊断标准的演变第一个NMO诊断标准主要诊断条件：①视神经炎；②急性脊髓炎；③没有神经系统受累的其他症状和体征。次要诊断条件：①疾病发生时脑MRI正常或无MS典型病灶；②脊髓病灶超过3个椎体节段；③脑脊液白细胞计数≥50/ml或中性粒细胞计数≥5/ml诊断：同时满足3个主要诊断条件和至少1个次要诊断条件；或2个次要诊断条件加上伴严重视力下降的双侧视神经炎或严重肢体无力的脊髓炎。对NMO是MS亚型提出质疑和挑战1999年NMO诊断标准2004年发现AQP4-IgG，确认NMO是不同于MS的一个独立疾病NMO诊断标准（2006）必要条件：①视神经炎；②急性脊髓炎支持条件：①脊髓MRIT2序列显示病灶超过3个椎体节段；②头颅MRI不符合MS影像学诊断标准；③血清AQP4-IgG阳性诊断：所有必要条件，加上至少2个支持条件以血清AQP4-IgG为标志，NMOSD包括1.NMO2.NMO限定形式：①原发性单次发作或复发性长节段横贯性脊髓炎（r/LETM）；②复发性或双侧同时发生的视神经炎（RON/BON）；③亚洲视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）；④伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或长节段横贯性脊髓炎；⑤伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干）的视神经炎或脊髓炎2007年提出的NMOSD概念提出基础NMO与NMOSD在疾病生物学特性和治疗方面无显著差异绝大部分血清AQP4-IgG阳性局限性NMO最终发展为NMO将NMO纳入NMOSD，并制定了新的诊断标准2015版NMOSD诊断标准NMOSDdiagnosticcriteriaforadultpatients核心症状1.视神经炎2.急性脊髓炎3.最后区综合征：其他原因不能解释的顽固性呃逆、恶心、呕吐4.急性脑干综合征5.有症状的发作性睡病或急性间脑临床综合征，MRI有典型的NMOSD间脑病灶6.有症状的大脑综合征，MRI有典型的NMOSD大脑病灶NMOSD成人患者的诊断标准AQP4-IgG阳性的诊断标准1.至少1项临床核心临床症状2.可靠方法检测AQP4-IgG阳性（推荐细胞水平检测）3.排除其他诊断AQP4-IgG阴性或未检测AQP4-IgG的诊断标准1.至少2个核心症状，且符合以下至少1项条件：a.至少一个包括视神经炎、急性长节段横贯性脊髓炎或最后区综合征的核心症状；b.空间多发（2个或以上的核心症状）；c.满足附加的MRI诊断的必要条件2.应用最佳方法检测AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未检测3.排除其他诊断NMOSD成人患者的诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测AQP4-IgG的MRI改变1.急性视神经炎：脑部正常或非特异性白质病变，或视神经T2高信号病灶或T1增强病灶长度大于视神经1/2或包括视交叉2.急性脊髓炎：髓内病灶连续3个节段以上（LETM），或有急性脊髓炎病史的患者3个相邻节段中有局部脊髓萎缩3.最后区综合征：延髓背部或后部损伤4.急性脑干综合征：脑室管膜周的脑干损害NMOSD成人患者的诊断标准脊髓，急性期长节段横贯性脊髓损伤与急性横贯性脊髓炎相关T2序列、STIR序列连续3个椎体节段高信号脊髓中央灰质损伤占70%T1序列增强有强化，强化的部位和形式不限其他表现颈髓病灶尖端指向脑干脊髓肿胀病灶同一部位呈T1序列低信号、T2序列高信号改变NMOSD的神经影像学表现脊髓，慢性期大于3个椎体节段的边界清楚的脊髓萎缩，萎缩的脊髓内可有局部或弥漫的T2序列信号改变，萎缩的尾端靠近椎体NMOSD的神经影像学表现视神经单侧或双侧视神经、视交叉T2序列高信号、T1序列增强有强化，病灶累及视神经后部，长度大于眼眶至视交叉距离的1/2脑部：典型的NMOSD损伤表现（一般只需要T2序列高信号即可，除非有特殊要求）延髓背侧（尤其是最后区），一般为双侧局限性、靠近上颈段的小病灶四脑室周围脑干或小脑丘脑、下丘脑、三脑室周围融合成片的皮质下白质或深部白质胼胝体沿长轴不均匀、弥漫性水肿，长度大于胼胝体的1/2内囊、大脑脚纵向皮质脊髓束NMOSD的神经影像学表现临床表现和实验室检查神经功能恶化症状持续进展，考虑多发性硬化症状持续时间小于4小时，考虑脊髓TIA或梗死；大于4周考虑肿瘤部分横贯性脊髓炎表现，尤其是MRI不符合LETM时，考虑多发性硬化脑脊液寡克隆带（20%ofNMOVS80%ofMS）类NMOSD的神经综合征结节病：如有纵隔淋巴结肿大、发热、盗汗、血ACE或IL-2受体升高肿瘤：警惕淋巴瘤、副肿瘤综合征，如抗脑衰蛋白-5相关的视神经脊髓病、抗Ma受体间脑综合征慢性感染：如HIV、神经梅毒警示指标以下影像学提示MS脑部侧脑室周围病灶垂直于侧脑室长轴（Dowsonfingers）颞叶病灶与侧脑室相连皮质下U型纤维受损皮质受损脊髓病灶＜3个椎体节段（矢状位）脊髓外周部分受损为主（横轴位，＞70%）病灶模糊、弥漫性脊髓病灶强化时间＞3个月，NMO与MS均不支持警示指标儿童NMOSD特点（不适用成人诊断标准）女：男=3:1（成人9:1）单相病程比例更大单相型患儿AQP4-IgG检出率低ADEM患儿常有LETM，因此LETM在儿童中诊断的特异性降低儿童NMOSD诊断需慎重：长期随访必要时复查血清AQP4-IgG儿童NMOSD单时相NMOSD5-10%患者为单时相NMOSD目前无确切定义，建议首次发作≥5年无临床复发可以考虑尚无确切指标区分单时相和复发型NMOSD，但AQP4-IgG阳性者复发率高AQP4-IgG阳性者即使临床上长期无复发，但因存在不确定复发风险，建议采取预防复发治疗合并系统性自身免疫病者SLE、SS、系统性硬化、MG，有助于NMOSD诊断NMOSD特殊类型摒弃OSMS概念OSMS与NMO实为一个病