妇产科补液相关问题-2012年8月

妇产科补液相关的一些问题北京协和医院妇产科成宁海北京协和医院妇产科成宁海2012年8月输液的目的维持血容量的稳定提供人体必需的能量和各种物质满足新陈代谢的需要该给多少？？—需要多少？—量出而入北京协和医院妇产科成宁海2012年8月水电解质：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物质：葡萄糖维持血容量的胶体物质：HAES、Gelatin、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素：格利福斯输液的成分维持最基本的循环稳定保证机体的正常运转北京协和医院妇产科成宁海2012年8月输液的成分能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器官组织蛋白的更新与修复(合成与分解)、生殖功能等。糖：提供/转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分；参与机体抗体与激素的合成等。脂肪：提供/转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激素(类固醇)的合成。蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能量。电解质与微量元素：参与各种电生理活动；器官组织的组成；各种蛋白与激素以及代谢酶的合成。维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶)。北京协和医院妇产科成宁海2012年8月维持循环稳定维持循环的稳定是基础妇产科常见于：急性失血：产后出血、手术出血感染性休克化疗后的水化常用的：晶体：NS、Ringer、GS，GNS胶体：全血、血浆、浓缩RBC、血小板、各种代血浆（贺斯、佳乐施、706等）北京协和医院妇产科成宁海2012年8月水成年男性体内水占体重60%，成年女性体内水占体重50%肥胖者体内水的比重相对要低细胞内液：2/3细胞外液：1/3，间质-淋巴液、血浆、脑脊液、关节囊液、胃肠分泌液等总水入量约40~60ml／kg／天北京协和医院妇产科成宁海2012年8月水的摄入和排出摄入排出饮水1000-1500尿量1000-1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发350-400粪便100-150总计2000-25002000-2500北京协和医院妇产科成宁海2012年8月妇产科的特点—水额外的排出：引流：阴引、腹引、胸引胃管、肠造瘘乳汁分泌排出增加：发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用，尿量增加各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na细胞外液中最主要的阳离子Na的正常值：135—145mmol/LNa生理需要量：2.2克元素钠，合氯化钠5.6克或4~6克北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na的代谢紊乱血钠水平正常：体液容量平衡紊乱细胞外液容量不足（低血容量）细胞外液容量过多（高血容量）血钠水平异常高钠血症低钠血症北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na细胞外液容量不足（低血容量）急性失血肾外丢失：呕吐、腹泻、肠根阻、烧伤等经肾丢失：利尿药、肾衰多尿期等补充等张性液体为主北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na细胞外液容量过多（高血容量）补液过快、过多心衰肾衰低蛋白血症等限制入量，适当利尿等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na妇产科常见↑高钠血症的原因水丢失超过钠丢失：肾外丢失：发热、过度换气丢失低渗性液体经肾丢失：高渗葡萄糖、甘露醇、高蛋白等钠摄入超过水摄入：高渗盐水扩容大量盐水输入等临床表现：最主要为口渴，其他有皮肤潮红、口舌粘膜干燥、体温升高等血容量基本正常者可口服水或静脉输注5%葡萄糖北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na妇产科常见↓低钠血症的原因肾性失钠：利尿药、大量水化、铂类肾损害肾外失钠：呕吐、腹泻、腹水、胸水、大量出汗稀释性低钠血症（水过量）：饮水过多、充血性心衰、肝硬化、补钠不足临床表现：非特异性，味觉减退、肌肉痉挛、头痛、个性改变、虚弱、恶心、呕吐，低于120mmol/L出现昏迷、反射消失北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na体内的钠40%与骨骼的基质结合，是不可交换的；50%在细胞外液，10%在细胞内液，是可以交换的。补Na的计算量：（以NaCl计算)（目标血Na值mmol/L-当前血Na值）×58.5×体重（Kg）×系数/1000系数：男性：0.6，女性：0.5北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Na常用的含Na的液体（每500ml）：0.9%Nacl（NS）：4.5克NaClGNS：4.5克NaClRinger：4.5克NaCl，碳酸氢钠0.1g乳酸Ringer：3.0NaCl，乳酸钠1.5g佳乐施：氯化钠3.5g、氢氧化钠0.68g贺斯：4.5克NaCl其他：10%NaCl10ml：1克NaCl北京协和医院妇产科成宁海2012年8月K细胞内液的最主要的阳离子98%位于细胞内液（浓度140~160mmol/L）2%位于细胞外液（浓度3.5~5.5mmol/L）细胞内外的血K浓度梯度达35:1，是由细胞膜上的Na+-K+-ATP酶通过耗能的主动转运过程维持的北京协和医院妇产科成宁海2012年8月K肾是排K的主要器官。K的排泄受醛固酮、远曲小管中的Na及尿的流量和流速影响。K在细胞内、外液的分布受酸碱平衡和激素的影响。酸中毒时K由细胞内细胞外转移，碱中毒时K向细胞内转移胰岛素和肾上腺素使K向细胞内转移，α-激动剂损害细胞对K的摄取北京协和医院妇产科成宁海2012年8月KK正常值：3.5-5.5mmol/LK生理需要量：40-60mmol，合1.6-2.4克元素钾，合KCl3-4.5克特点：多吃多排少吃也排不吃还排北京协和医院妇产科成宁海2012年8月K妇产科常见↑高钾血症的原因摄入过多：肾功能不全者静脉输注过多、过快排出减少：最主要原因。肾功能不全少尿期大量溶血保钾利尿剂胰岛素缺乏和高血糖过量应用β-RB北京协和医院妇产科成宁海2012年8月K妇产科常见↓低钾血症的原因摄入减少：饮食、静脉排出增加：消化道丢失：胃管、呕吐、腹泻、肠瘘等经肾丢失：利尿剂的应用、铂类药物、低镁综合征、渗透性利尿血钾向细胞内转移：胰岛素+葡萄糖汗液排出：发热、疼痛、紧张等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月K常用的含钾溶液：KCl注射液：10%、15%Ringer：0.06克乳酸Ringer：0.15克北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Ca绝大多数钙以骨盐形式存在于骨和牙中，不参加钙浓度的日常调节。正常值：2.13-2.70mmol/L常用的含钙药品：Caltrate-D：元素钙600mg10%CaCl10ml：元素钙530mg北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Ca中国营养学会推荐的钙供给量：初生至10岁儿童，600毫克/天10～13岁，800毫克/天13～16岁，1200毫克/天16～19岁1000毫克/天成年男女800毫克/天孕妇1500毫克/天乳母1500毫克/天北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Ca妇产科常见↓低钙血症的原因摄入不足肾功能不全维生素D代谢障碍甲状旁腺功能减低北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Ca妇产科常见↑高钙血症的原因恶性肿瘤：高钙型小细胞癌骨转移肿瘤甲旁亢等等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Mg在细胞内，Mg的含量仅次于K，占第二位肾是调节镁平衡的主要器官Mg参与多种酶促反应，包括Na+-K+-ATP酶正常人每天生理需要量300-350毫克或10-20mmol，孕妇和哺乳者450毫克合硫酸镁1.5-1.75克或1.2-2.4克北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Mg妇产科常见↓低镁血症的原因摄入不足：进食、输液，忽略吸收不良：腹泻、短肠综合征等肾排Mg增加：利尿药、肾小管功能损害、高钙血症等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月Mg妇产科常见↑高镁血症的原因肾排Mg减少：少尿/无尿，甲低细胞内Mg外逸：严重DM酮症酸中毒等镁制剂应用过量：静脉补镁过快、过快（特别是肾功能受损时），过量应用镁制剂的抑酸剂和MgSo4导泻北京协和医院妇产科成宁海2012年8月ClCl是输液较常用的阴离子Cl的正常值：96-111mmol/L常见的含Cl的液体：NaClKClCaCl高氯血症时应尽可能避免使用含氯液体北京协和医院妇产科成宁海2012年8月葡萄糖糖尿病患者禁食情况下，每天的葡萄糖入量150-200克5%葡萄糖10%葡萄糖葡萄糖的输注速度若超过每分钟4mg/kg（如10%GS500ml，3h内输完），发生高血糖的可能性明显增加5%葡萄糖浓度低了10%葡萄糖浓度高了北京协和医院妇产科成宁海2012年8月葡萄糖介于5%-10%之间似乎更合适：卡文：1440ml，1920ml，2400ml混合后葡萄糖6.8%三升袋：个体化配置，浓度合适北京协和医院妇产科成宁海2012年8月血浆渗透压血浆渗透压：280-310mmol/L(mOsm/kgH2O)分为：晶体渗透压：来自晶体物质，主要是电解质，80-90%来自于Na和Cl胶体渗透压：蛋白质，主要由白蛋白提供张力:不能透过细胞膜的颗粒形成的渗透压NS：等渗、等张5%GS：等渗、零张北京协和医院妇产科成宁海2012年8月术后禁食水病人：提供所需的能量和各种营养物质和所需水分。能量物质：葡萄糖、脂肪乳氨基酸：乐凡命等电解质：Na、K、Mg、Ca维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素：格利福斯、蔗糖铁禁食病人的补液北京协和医院妇产科成宁海2012年8月观念的改变旧观点：恶性肿瘤患者，消耗能量相当于重体力劳动，约40~45Kcal/kg目前认为：大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.15～1.4倍女性BMR=0.9kcal/kg/小时，即21.6kcal/kg/天女性术后总能量：25~30kcal/kg(理想体重)/天老年人术后总能量：20～25kcal/kg(理想体重)/天禁食病人的补液北京协和医院妇产科成宁海2012年8月禁食病人的补液每日热量：中心静脉20~30kcal／kg/天外周静脉15~20kcal／kg/天总水入量40~60ml／kg／天。包括所有治疗的液体。（治疗的液体+营养用液体）。能量的配比：脂肪占30%~50%，葡萄糖占50%~70%。生化指标正常的长期禁食者(60kg)蛋白质的入量40~70g／天(相当于氮入量0.1~0.2)。北京协和医院妇产科成宁海2012年8月糖尿病患者的补液适当的葡萄糖摄入，150-200克相对稳定的血糖浓度，输液中150-250mg/dL胰岛素的应用300mg/dL，RI4-6u/hr＋NS/Ringer血糖的监测尿糖和酮体血钾的监测北京协和医院妇产科成宁海2012年8月TPNTPN前的准备血常规（血色素）、肝肾功能，电解质测身高，算出理想体重（标准体重）（Kg)：身高（cm）-105总热量（理想值）：25~30kcal/kg(理想体重)/天测目前体重，可能会与理想体重有很大差距初期的总能量：介于目前体重与理想体重之间，适应后，逐渐靠拢理想值北京协和医院妇产科成宁海2012年8月TPN确定总液体入量总水入量40~60ml／kg／天？量出而入：增加的出量引流：阴引、腹引、胸引胃管、肠造瘘乳汁分泌发热、疼痛等引起皮肤和呼吸蒸发增加铂类药物应用，尿量增加各种原因的腹泻：伪膜性肠炎等北京协和医院妇产科成宁海2012年8月水的摄入和排出摄入排出饮水1000-1500尿量1000-1500食物700皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发400粪便100总计2000-25002000-2500+增加的排出量=实际需求量北京协和医院妇产科成宁海2012年8月TPN葡萄糖：150-200克，占总能量50%~70%脂肪乳：占总能量30%~50%NaCl：NS（GNS）500-1000ml*氨基酸：1瓶KCl：4-4.5克*CaCl