9新生儿机械通气

新生儿呼吸支持新生儿呼吸功能不全的常见病因呼吸系统本身受到的损伤如RDS胎粪吸入性肺炎缺氧引起的表面活性物质的继发性缺乏肺炎等低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持续肺动脉高压）呼吸中枢损害，呼吸驱动本身受到影响（中枢性呼吸衰竭）新生儿呼吸衰竭的评估呼吸衰竭的定义：对于新生儿呼吸衰竭的定义尚无统一的标准，根据assistedventilationoftheneonate（2003），将新生儿呼吸衰竭定义为：（1）临床指标：–三凹征–呻吟–呼吸频率60–中心性发绀–难治性呼吸暂停–活动减少呼吸衰竭的定义：（续）（2）实验室指标：–PaCO260mmHg–PaO250mmHg或SaO280%@FiO2=1.0–pH7.25呼吸衰竭的定义：（续）也有作者将呼吸衰竭定义为：“临床上患儿由于呼吸暂停而不能维持有效的通气（根据血气分析）”。当PaCO260mmHg,伴pH7.25常常是需机械通气的指征。(MalcolmILevene.NeonatalMedicine,ThirdEdition,2000)新生儿呼吸支持的指征(Boston,ManualofNeonatalCare,2004)CPAP指征：（a）早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，需吸氧浓度较低；（b）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度30%；（c）头罩吸氧时需要氧浓度40%；（d）在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或/和呼吸窘迫；一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO235-40%，都应气管插管，表面活性物质应用和机械通气持续呼吸道正压（CPAP）CPAP在新生儿应用的历史和发展呻吟(Grunting)与新生儿RDS(Harrison,1968)Gregory1971,CPAP1980-1990年代被较少重视（由于气胸等并发症），近10几年重新被重视萎陷性损伤(atelectotrauma)与CPAPColumbiaUniversity的经验（即可忍受PaCO2达65mmHg，PaO2可低至（或低于）50mmHg，低至pH7.20）与CPAP的应用机械通气近30年来新生儿呼吸治疗的发展两项最重要进展：肺表面活性物质替代和机械通气在相当长的时期内，时间切换、压力限制、持续气流式IMV一直为新生儿机械通气的主导模式。新的新生儿呼吸方式逐渐被开发，如新型CPAP、病人触发型新生儿呼吸机（PTV）、压力支持（PSV）、容量保证（VG）或PRVC、TTV（TagettedTidalVolume）模式、比例通气（proportionalassistventilation,PAV）、高频通气等持续气流肺呼气阀开放持续气流呼气阀关闭肺PIPTiPEEPMAP机械通气基本目的有效通气——CO2及时排出有效换气——O2的充分摄入其他CO2的排出MV=（VT-VD）×RRMV:每分肺泡通气量;VT::潮气量VD:死腔量；RR:呼吸频率VT定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值RR任何呼吸机：予设RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RRO2的摄取与平均气道压（MAP）相关与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2）平均气道压力（MAP）MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/（Ti+Te）]K：正弦波为0.5；方形波为1.0吸气时间常根据病人的疾病性质呼吸机频率氧合情况时间常数近来，I/E比例显得不太重要，而重点是控制吸气时间。有作者倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4sec）。吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化IMV或SIMV时I/E意义较小Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2时间常数(timeconstant)时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间它与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出时间常数在不同的疾病常有不同如RDS病人的时间常数可短至0.05秒，而MAS病人的时间常数常较长。时间常数及计算公式时间常数（TimeConstant,TC）：近气道压力或潮气量的63%进出肺泡所需的时间计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）新生儿不同状态的TC正常足月儿肺顺应性：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.0001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/secTC=0.003×120=0.36sec流量最小的流量至少要大于每分通气量的2倍（新生儿的每分通气量为0.2-1L/min）但临床上常用的流量为4-10L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可使潮气量降低。流量（FLOW）与波形流速快---方波流速慢---尖波潮气量问题近年来呼吸机应用的策略改变的影响传统将潮气量设置为8-15ml/kg，而目前多主张设置为5ml/kg。低容量策略能降低肺损伤等并发症我们的经验提示，低容量通气能降低呼吸机相关肺损伤的发生率呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼气末压力，防止肺泡萎陷，保持功能残气量，改善肺顺应性。提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加。增大MAP值，PaO2升高。PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环。呼吸机主要参数的作用吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加潮气量，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O增加肺气伤危险性压力控制与容量控制---压力控制由医生设置吸气最高压力（PIP）吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响优点：压力变化稳定缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时呼吸机不报警；顺应性较好时如压力过高可致容量损伤*压力控制与容量控制---容量控制由医生设置潮气量（Vt）吸入气的压力（PIP）受顺应性的影响优点：潮气量稳定缺点：压力（PIP）随顺应性而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤病人触发型呼吸机（patient-triggeredventilation,PTV）对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：压力触发型同步呼吸模式镇静剂的应用过度通气病人触发型呼吸机的相关问题触发反应时间(responsetime)或称触发延迟(triggerdelay)（不能大于吸气时间的10%，100ms)自动触发（autocycling或称autotrigger)额外的死腔呼气阻力增加病人同步触发呼吸机的意义不同步降低氧合增加气压伤的危险脑血流波动颅内出血血液动力学不稳定呼吸机同步做功,Vt改善氧合与气体交换降低气漏的危险病人触发型呼吸机（续）（patient-triggeredventilation,PTV）新型的新生儿PTV模式最早报道于1986年（Mehta等）常用的触发方式有：腹部压力传感器胸部阻抗触发系统流量触发(flowtrigger)：热线式压力差异传感器FLOWTriger流量触发原理IMVIMV有自主呼吸IMV无自主呼吸AC与SIMVSIMV与ACAC无自主呼吸AC有自主呼吸SIMV与ACSIMVSIMV的工作原理时间窗=60呼吸频率强制通气点吸气时间PSV容量保证模式(VolumeGuarantee)VG工作原理在一定范围内自动调节压力，以最小值保证潮气量VG工作原理举例：配合肺表面活性物质的使用表面活性物质潮气量变化气道压力容量保证表面活性物质潮气量变化压力型呼吸机比例辅助通气(proportionalassistventilation,PAV)一般的PTV，如SIMV均同步于吸气发生开始（除流量切换模式以外）PAV在吸、呼气的发生及整个过程匹配呼吸机能选择性降低弹性或/和阻力呼吸做功PAV时病人所需的支持将根据自身的需要而调节病人触发型呼吸机(PTV，SIMV）)~~V原理：呼吸机的预置吸气形式由病人触发而启动结果•人—机频率协调•病人的触发对预置吸气形式无影响呼吸机肺比例通气(PAV)原理+流量积分-安全环路gainvolumegainflowCPAP呼吸机流量计pressure流量信号容量信号controlinputsensorinputKRKE病人呼吸频率RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2。不改变MAP，对PaO2无明显影响。RR变化超过一定范围：Te过短，产生非调定PEEP增高，PaCO2升高Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低。初始参数调定初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO290%血气结果是判断参数调定的重要指标新生儿常见疾病机械通气初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暂停RDSMAS肺炎10~1220~2520~2520~252~44~62~42~415~2020~4020~4020~400.5~0.750.4~0.60.5~0.750.5*注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速为8~10L/分各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---RDS（选自：Goldsmith,AssistedVentilationoftheneonate,2003,第3版）呼吸机初调快频率：60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20吸气时间（Ti）:0.3-0.4潮气量：4-6ml/kg血气目标PH:7.25-7.35PaO2:50-70PaCO2:45-55各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---BPD低频率：20-40次/分中等PEEP：5-6低PIP：20-30吸气时间（Ti）:0.4-0.7潮气量：5-8ml/kgPH:7.25-7.30PaO2:50-70PaCO2:55+各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---MAS（无PPHN）相对快频率：40-60低-中PEEP：4-5呼气时间：0.5-0.7如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1，PEEP降至3-4PH:7.3-7.4PaO2:60-80PaCO2:40-50各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---PPHN高频率：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti:0.3-0.4FiO2:80-100%PH:7.4-7.6PaO2:70-100PaCO2:30-40各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---呼吸暂停频率：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2:25%PH:7.25-7.3PaO2:50-70PaCO2:50+各种不同新生儿疾病呼吸机应用策略---HIE频率：30-45PIP：15-25PEEP：3-4FiO2:维持SpO292-96%PH:7.35-7.45PaO2:60-90PaCO2:35-45机械通气指征（一）机械通气指征(中华儿科杂志》2004年第5期)①在FiO2为0.6的情况下，PaO250mmHg或经皮血氧饱和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)＜