对当前医院药房托管的分析

·药事管理·对当前医院药房托管的分析韦　晟（南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，南京　２１０００８）［摘　要］　近年来，随着国家医疗体制改革的深入，各种新的医疗模式逐渐在实践中进行尝试，医院药房托管模式作为“医药分业管理”的有力举措，国内多家大、中、小医院已经开始尝试。该文对当前医院施行“药房托管”政策进行利弊分析，为医院“药房托管”存在的问题提出管理对策，实践证明，医院“药房托管”是一项新的改革措施，它有积极的方面，也存在一定的问题，应该积极对待它存在欠缺，在实施过程中不断予以完善。［关键词］　药房托管；分析［中图分类号］　Ｒ９５１　　　［文献标识码］　Ｃ　　　［文章编号］　１００４０７８１（２００７）０４０４４３０３　　医院药房托管是指医院所有者通过合同（契约）形式，将医院药房交给具有经营管理能力，并能够承担相应经营风险、责任和义务的，有独立法人资格的药品经营企业（以下简称为托管方）进行有偿经营，明晰医院药房所有者、经营者权利关系，以期达到参与双方取得良好经济和社会效益的一种药品经营管理模式。自三九集团打响药房托管的第一枪之后，国内如武汉、天津、广州、南京等的许多医院都进行了药房托管的尝试，业内普遍认为这是扭转当前药品流通领域中腐败现象的蔓延、平抑药品价格、进行“医药分业管理”改革的有力举措。“医院药房托管”能对以上这些困扰医药行业多年的问题起什么作用？以下就此问题进行研究和探讨。１　医院药房托管有利方面分析　１．１　医疗机构　１．１．１　药剂科工作职能得以优化　医院和托管方签署托管协议后，托管方派出管理团队进入医院药房实施托管。药品的采购配送、验收入库、库存控制、品种配置、财务结算等职能，均由托管方完成。医院药房的所有权不变，员工的身份不变，但药剂科的职能发生了根本性转变。托管前，医院药剂科大量精力耗费在药品采购、入库、发送等“非典型性”职能上。而托管后，药剂科可以腾出手来，加强临床药学工作的开展、指导和监督医生合理用药、进行药物不良反应的监测与报告、病患者用药咨询等工作，把医院药学工作主要的功能发挥出来，提高医院整体的诊疗水平。１．１．２　药剂科管理效率得以提高　从医药商品学角度来看，托管方在药品供货方的选择，药品运输、验收、储存、养护等管理环节上，更加专业和精细。由于托管方长期专业化地经营药品，对所经营药品的品性、技术细节和发展趋势有深刻的认识，能及时为医院提供最新的医药信息和科技成果，帮助医院药剂科整体工作水平的提高，使药房管理更加专业化，细分化，医院药剂科不仅精简了人员，降低了管理成本，管理效率也得到了提高。［收稿日期］　２００６０７１１［作者介绍］　韦　晟（１９８０－），女，江苏南京人，药师，在读硕士，从事医院药学工作。电话：[phone]，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]。１．１．３　医院效益得以增加　托管方配备有专业医药采购人员，并有多年的运营管理经验和采购网络，能够在药品采购中尽可能地实现收益的最大化。无论以何种形式托管，医院都可以在药品收入不减的基础上分享这个收益，处方也不会流失。同时，由于药剂科不必储备药品，既减轻了医疗机构资金周转压力，又杜绝了过去由于药品储存、养护和发送过程中造成的损失和浪费。一般来说对于一个中小医院，为了满足医疗需要都要储备８００多种常用药品，预期用药量也要备足２～３个月，所以仅沉淀资金就达到１００多万元，资金周转压力很大。药房托管后，这个问题就不存在了，而药房的药品更丰富了，由过去的８００种上升到有２０００多种，满足患者的诊疗需要。由于托管后，药房药品品种丰富，药品价格下降，导致医院的门诊人流量大幅上升，以南京雨花区辖区内的医院为例，实行药房托管后，虽然，各医院门诊处方值平均由原来的５５．１４元下降为４７．１６元，药占比由５５．０４％下降为目前的４２．０２％，但是，医院的门诊量则上升了５０％，总收入也上升了８．１１％。１．２　患者　药品经营企业直接进驻医院药房，药品流通渠道上减少了一个环节，药品进价的降低，使得患者在医院可以享受到平价药房的药品价格或低于同等医院药品的价格。托管前，医院执行的是政府最高零售价，患者选择在医院看病而到社会药房买药的情况非常普遍，医院处方流失情况非常严重，托管方介入后，他们不会漠视这个现象的持续发展，会根据市场情况进行药品价格调整，导致很多常用药的价格下降。据南京市雨花区卫生局统计，该局下属医院实行药房托管以来，药房药品的价格平均降低了２０％，处方平均值由１５０元降到了８０元。表１是一些常用药品在没有实行托管医院、社会零售药店和已托管医院药房的价格比较，由此可见，去托管医院就医，的确减轻了患者的负担。１．３　药品经营企业　药房托管前，众多的药品经营企业面对众多的药品生产厂家和众多医院，形成复杂的购销关系，容易导致供需信息不对称或屏蔽效应，竞争无序情况加剧。药房托管的运作模式使药品的生产方、流通方和使用方沟通渠道“变宽变短”，药品生产和经营企业能够更加直接地了解终端客户的需求，对产品的质量、需求等信息可以得到直接反馈，使得服·３４４·医药导报２００７年４月第２６卷第４期表１　不同药房药品价格比较　项目头孢拉定胶囊单位单价板兰根冲剂单位单价卡托普利单位单价百复宁片单位单价阿卡波糖（拜糖平）单位单价医院盒４５．００袋２２．００瓶１４．００盒１３．００盒８２．００社会药房盒３２．００袋１８．００瓶１２．００盒１０．００盒７９．００托管药房盒２８．００袋１４．００瓶９．００盒１０．００盒６４．００务和产品更具针对性，减少了研发生产的盲目性。再者，对于有一定的研发实力，品种疗效好、独特、质量高的生产企业，药房托管使之有稳定的市场，省却其大笔的“公关”、广告费用，产品的质量、需求等信息可以得到直接反馈，减少了生产的盲目性，研发的新产品也可以更快地用于临床，从而降低药品的总成本。与此相反，对于那些产品本身没有独特优势的药品生产企业，他们原本就是靠让出利润进行商业贿赂生存下来的，托管模式对它们将产生很大的挤压。如果“托管模式”能健康的得以发展，会迫使药品生产企业进行新一轮的合并重组，药品生产企业数量将进一步减少，而规模和实力将进一步逐渐扩大和增强。对于药品经营企业本身来说，只有规模大、品种全、质量有保证的企业才可能获得越来越多的医院药房托管机会，一些缺乏实力的商业企业也将在这场竞争中逐步被淘汰。尤其对于那些承包“垃圾品种”的大包商，这些人手中的品种大多没有独特临床推广价值，只是靠着和医院的特殊关系完成医院进药，靠对一线医生进行商业贿赂达成终端销售，托管模式对他们的生存空间构成很大的冲击和威胁。２　医院药房托管不利方面分析　２．１　社会医疗成本　医院维持正常运转所需要的费用（用Ｆ表示）基本来自三个方面，见以下算式：Ｆ＝Ｇ（政府拨款）＋Ｍ（医疗服务收费）＋Ｄ（医院卖药利润）。大量的统计资料显示，Ｄ一般要占到Ｆ的４０％～５０％，在Ｇ不变的情况下，要维持Ｆ也不变，只有在Ｍ和Ｄ之间形成动态平衡。托管方和委托方有３种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费用，赢利按双方协商的比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。无论那一种托管方式，都不能影响到医院的正常工作的开展，因此，如果保持Ｆ和Ｍ不变的情况下，Ｄ也不应该有变化。但从药房托管的实践来看，托管方给医院的买药利润一般都约为医院买药利润８０％，不足部分只有通过提高Ｍ来完成，Ｍ＝Ｎ（就诊患者人数）×Ｐ（人均医疗服务收费）。在国家对医疗服务收费严格控制的情况下，Ｐ也应该是一个常数。由于Ｄ的下降，导致托管医药药品价格总体下降，使Ｎ增大，Ｍ也随之增大，填补了Ｄ的减小。但是，也应看到，在非特殊情况下，一个地域和一个时间段，就医人数应当是个常数，病患者总人数用Ｔ来表示，应为：Ｔ＝Ｎ（到托管医院就诊患者人数）＋Ｂ（到非托管医院就诊患者人数）。由于Ｎ上升，导致Ｂ的下降，从而导致非托管医院Ｆ的下降。非托管医院是医疗资源集中和垄断的大医院，为了维护其正常运营，必然会采取有力措施，使得其Ｆ保持大体平衡。因此，并不会因为部分中小医院实行药房托管，导致社会总体的医疗成本下降。２．２　利益关系　药房托管只是所有权与经营权分离，药房的所有权仍属医院，只是经营权、管理权等交给了托管单位。药房托管后，医院与托管单位之间利益关系仍然是“共振”的，他们之间存在的问题只是利益的分配。但无论是所有者还是经营者，都希望把“蛋糕”做的越大越好，这个追求利益最大化的动因与非托管医院的没有任何区别。药房托管后，医院与卖药在形式上分离了，医药代表不再直接与医生发生关系，但是，药品间接消费的特点没有改变，也就是流通领域中８０％的药品都是“捆绑”在医生处方上。通过医院销售给患者的格局没有改变，因为存在上述“共振”的利益关系，利益链的组成，也只是从“医药代表医院医生”模式转为“医药公司医院”模式。值得注意的是，后一种模式更容易在“回扣”的操作中，有关利益主体之间的交流更加直接、沟通渠道更加广泛、手法更加隐蔽。２．３　配套政策与监督管理　为了使得药房托管工作能够顺利开展，在卫生行政主管部门的干预和监管之下，托管与被托管方在合同中除了明确利益分配问题之外，还作了许多配套规定，防止出现与托管宗旨不相符的情况发生，随托管与被托管方具体情况不同，这些配套规定也多种多样，归纳起来主要有以下几个方面。①托管方必须保证医院的临床用药（包括急诊抢救药品）供应；②托管方必须按照卫生行政管理部门药品招标采购的要求采购药品，招标采购的药品种类所占总品种的比例不得低于规定的限度（一般规定为５０％），不得擅自提高药价标准；③托管方如果销售假药、劣药，一经发现，合同立即终止，并承担相应的法律责任；④托管方不得以任何方式要求被托管方的医务人员开具指定药品，禁止任何形式的回扣，一经发现，合同立即终止，并追究违约责任（一般为向被托管方支付大笔违约金），开处方的医生也将受到重惩。这些合同的配套规定，就内容而言，可以说是比较完善的，但是，由谁来监督管理和执行？可以进行监管的主体有医院、卫生行政管理部门、药品监督管理部门、工商行政管理部门等，由于利益的“共振”，医院和其主管的卫生行政部门是不可能对合同所规定的内容进行有力的监督管理，而药品监督管理部门、工商行政管理部门更是没有精力和能力进行这样微观的监管。除了合同中的利益获得和分配是非常现实的和明确的之外，而其他的规定几乎都是“虚拟的”和“含混的”，都是一些“软约束”，能否得到切实执行，几乎依赖医院自我约束和管理能力。３　结论　通过以上分析，不难发现，药房托管虽然有许多积极的因素，但也存在着一定的缺陷。一项改革措施的出台，考察它是否成功，就要看它是否让作为弱势的患者群体受益，使奉公守法、经营有方的市场参与者———药品生产经营企业和医院等达到多赢，而使那些违法犯罪的人和机构受损。药房托管作为一项全新的改革措施，我们应该以一个积极的态度去对待它，允许创新与改革活动中的“试错”，并在实践中不断修正与完善。解决药品价格虚高和药品购销领域中的“回扣”问题是一个系统工程，·４４４·ＨｅｒａｌｄｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＶｏｌ２６Ｎｏ４Ａｐｒｉｌ２００７仅仅依靠药房托管是不够的，政府以及相关部门应遵循市场规律，推动药房托管的开展，并在工作过程中，加强监督管理，尤其在药品采购、价格、处方等关键环节加强有效的监管，并加紧完善配套的政策、法规，使得药房托管正常开展并达到预期目的。［参考文献］［１］　戚在兵．南京药房托管扩大试点［Ｎ］．南京晨报，２００６－０４－１３．［２］　顾巍钟，王　勇．卫生部长肯定南京药房托管［Ｎ］．金陵晚报，２００６－０４－０３；［３］　华琳月．南京走出“医药分家”第一步［Ｎ］．南京晨报，２００６－０２－１６．［４］　华琳月．平价药房故意挨着医院开［Ｎ］．南京晨报，２００６－０５－１８．［５］　华　耀．卫生系统的６大顽疾后果严重［Ｎ］．中国青年报，２００６－０２－２０．儿童输液存在的问题与建议鲍仕慧，朱光辉，郑　映（温州医学院育英儿童医院药剂科，浙江