尽多药耐药细菌感染与传播的战略战术

抵御多药耐药细菌感染与传播的战略战术•吴安华医学博士，教授•中南大学湘雅医院感染控制中心•湖南省医院感染管理质量控制中心•卫生部医院感染监控管理培训基地一、我们在哪里？1942年，一位33岁少妇感染链球菌菌血症，住在NewHaven,Connecticuthospital,虽然采取了当时最先进的治疗方法，仍无法清除其血中的链球菌，后来想方设法得到少量的新发明的物质（被称为青霉素），在给她使用后，其血液中的链球菌被清除了，她也完全康复了，活到90岁。她恢复后的66年后，一个70岁的老人在旧金山感染VRE心内膜炎。入院后长时间应用很好的针对VRE的抗生素，但无法清除其血中的VRE,老人家最后死于VRE心内膜炎和菌血症。前抗生素时代？后抗生素时代?肺炎链球菌耐药率0102030405060708090青霉素G阿莫西林头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟红霉素克林霉素左氧氟沙星万古霉素SMZco美罗培南阿莫西林/克拉维酸药物耐药率湖南省2011年细菌耐药基线调查金黄色葡萄球菌耐药率0102030405060708090100青霉素G苯唑西林头孢西丁头孢唑林头孢噻肟庆大霉素红霉素左氧氟沙星万古霉素SMZco达托霉素泰利霉素湖南省2011年细菌耐药基线调查粪肠球菌耐药率0102030405060青霉素G氨苄西林庆大霉素（大剂量）左氧氟沙星万古霉素替考拉宁利福平四环素利奈唑胺呋喃妥因湖南省2011年细菌耐药基线调查屎肠球菌耐药率0102030405060708090青霉素G氨苄西林庆大霉素（大剂量）左氧氟沙星万古霉素替考拉宁利福平四环素利奈唑胺呋喃妥因湖南省2011年细菌耐药基线调查大肠埃希菌耐药率0102030405060708090100氨苄西林氨苄西林/舒巴坦头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟亚胺培南阿米卡星左氧氟沙星湖南省2011年细菌耐药基线调查湖南省2011年细菌耐药基线调查伤寒沙门菌耐药率01020304050607080氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦庆大霉素左氧氟沙星SMZco氯霉素铜绿假单胞菌耐药率0102030405060哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦氨曲南头孢吡肟亚胺培南庆大霉素阿米卡星左氧氟沙星替卡西林湖南省2011年细菌耐药基线调查鲍曼不动杆菌耐药率0102030405060708090氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦氨曲南头孢吡肟亚胺培南阿米卡星左氧氟沙星SMZco庆大霉素湖南省2011年细菌耐药基线调查下列哪些不是超级耐药菌?A、MRS和VREB、泛耐药革兰阴性杆菌C、产NDM-1细菌D、仅产青霉素酶金黄色葡萄球菌有哪些常见的耐药菌?•MRSMRSAMRSEMRCoNSVRSVRSAVRSE•VRE•PNSPPRSPPISP•MDR-TB，MDR-GNB，PDR,XDR•ESBLS阳性菌，AmpC阳性菌金属酶阳性菌•耐氨苄西林流感嗜血杆菌•NDM-1。。。。。。•哪些是超级细菌？•艰难梭菌也是超级细菌？产NDM-1细菌产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NewDelhiMetallo-β-lactamase1,NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，对多种抗菌药物耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。特点：•致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；–广泛耐药，为“泛耐药菌”；–主要导致医院感染；–源于南亚地区，已在多个国家和地区分离。二、耐药菌来源?1、内源性（自身）细菌耐药2、外源性耐药细菌从哪里来？如何来？3、耐药基因在细菌之间传播？细菌耐药性的产生敏感菌预防医疗机构抗菌药物耐药性新耐药菌耐药菌耐药基因转移耐药株罕见耐药株为主接触抗菌药物抗菌药物选择耐药株21世纪细菌耐药性是一个临床超级挑战细菌耐药性是21世纪临床面临的一个超级挑战革兰阴性细菌所致医院感染耐药细菌传播的最重要途径是A、空气传播B、飞沫传播C、接触传播D、经手传播E、经物体表面传播三、耐药菌传播途径•接触传播：是最主要最重要的传播途径直接，间接；物体表面，手•飞沫传播•空气传播？•虫媒传播？•粪口（消化道）途径？•通过交通工具包括旅游远距离传播医院内外的耐药细菌1、细菌耐药性从医院内向医院外扩散2、细菌耐药性从医院外向医院内扩散3、不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，MRSA等4、原因？？？来自耐药细菌的危害1、对患者的影响？2、对医院的影响？3、对社会的影响？4、对医务人员的影响？5、对抗菌药物研发的影响？6、。。。。。。四、临床抵御耐药细菌战略1、针对耐药原因---抗菌药物管理---延缓与减少细菌耐药---抗菌药物临床应用管理办法2、针对耐药菌传播---医院感染管理---阻止传播，预防感染---医院感染管理办法3、开发新药科学研究---预防措施与治疗药物新策略2011年世界卫生日•主题：抵御耐药性，今天不采取行动，每天就无药可用！五、抵御多药耐药细菌感染与传播的战术十项举措，重在执行1、遵守原则，贯彻办法，谨慎用药，减轻压力1、尽量及时明确诊断明确病原2、该出手时才出手3、不治疗污染和定植4、优化用药提高疗效5、综合治疗，外科引流和病灶清除6、预防用药有指征7、积极进行抗菌药物临床应用管理预防抗菌药物耐药性关键策略优化用药预防传播预防感染有效诊断与治疗PathogenAntimicrobial-ResistantPathogen耐药性细菌应用抗菌药物感染敏感菌充分发挥感染病专家资源的作用感染病专家IDSOptimalPatientCare感控专家ICP医院流行病学家临床药师临床药学专家外科感染专家临床微生物学家抗菌药物临床应用指导原则监控医院内抗菌药物使用情况医院感染监测规范附录H（规范性附录）临床抗菌药物使用调查2、落实医院感染监测规范，监测医院内细菌耐药性•标本送检资料（数量，分布，质量）•分离细菌资料（数量、分布、构成比）•细菌耐药性(或药物对细菌的敏感性)•环境菌与临床分离菌•耐药性与抗菌药物消耗量•特殊耐药菌的检测与目标监测•。。。。。。医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.1细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。现在还要增加CR-EC和CR-KPF.2监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F.3监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F.4监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.5资料分析F.5.1不同病原体的构成比。F.5.2主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.3主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.4MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测F.5.5泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。F.5.6VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.7革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。CR-EC和CR-KPF.6总结和反馈•结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。各医院泛耐药株数（来自CHINANET数据）医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）A医院64/7168.97/4491.6B医院6/3291.816/3244.9C医院14/4733.05/4171.2D医院4/5300.78/2573.1E医院18/4434.129/5505.3F医院5/3291.50/1150.0G医院1/1460.73/1322.3H医院16/6162.63/1482.0I医院0/1700.03/1352.2J医院1/1370.70/1060.0K地0/680.02/692.9L地0/310.00/160.0平均129/39883.276/27182.8地区资料作参考本院资料最重要3、落实医院感染暴发报告管理规范，预防和控制耐药菌感染暴发如何监测耐药菌感染暴发?•提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手）•感染控制与临床微生物紧密结合•不要脱离临床•不要远离药事管理•及时反馈和利用资料如何监测耐药菌感染暴发?时间地点影响人群细菌耐药性同源性来源途径危险因素控制措施效果医院感染暴发的实验室检查•容易采样•分型对于调查很重要•环境采样培养–如果流行病学有联系则有帮助–环境中存在不一定与传播有关–有流行病学资料支持时才做培养•工作人员采样–如果流行病学有联系则有帮助–定植者不一定就是传播者如何确定耐药菌的同源性？•表型（药敏实验）•质粒指纹图谱•基因型•。。。。。。六）细菌质粒图谱及限制性内切酶图谱分析:在本次收集的7种168株细菌中，主要对从环境中分离出同类型的细菌：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌进行质粒图谱分析，其中经质粒分析有流行病学相关性的菌株再做限制性酶切分析（见图i,j,k,l）。肺炎克雷伯菌40株中28株携带质粒,占70％;阴沟肠杆菌26株中20株菌携带质粒,占76.9％。23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb23.kb2.0kbMabcdefghijklmno23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kbMabcdefghijklA型B型A型B型C型M:λDNA/HindⅢMark；图i为肺炎克雷伯菌质粒谱;图j为阴沟肠杆菌质粒谱图i图jA型B型A型B型C型李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌48株中有20株携带质粒,占41.7％。Mabcdefghijklmno4.4kb2.3kb2.0kb23.1kb9.4kb6.6kbB型A型C型D型23.1kb9.4kb6.6kb4.4kb2.3kb2.0kb0.6kbM12345678910M1112131415图k:鲍曼不动杆菌质粒谱图l:1-4:肺炎克雷伯杆菌质粒限制性内切酶谱；5-10:阴沟肠杆菌质粒限制性内切酶谱；11-15:鲍曼不动杆菌质粒限制性内切酶谱李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志如何控制耐药菌感染暴发?•减少耐药菌产生（压力）。•控制耐药菌传播,最重要的是切断传播途径。下列阻止耐药菌传播措施中正确的是A、接触隔离和手卫生B、环境清洁与消毒C、增强预防耐药菌传播意识D、以上都是4、落实隔离技术规范，防止传播•病人安置：单间隔离或相同病原体感染安置•限制患者活动区域，减少移动患者•手卫生：洗手、擦手•手套•隔离衣接触隔离减少直接和间接接触发生传播1、直接接触包括皮肤-皮肤接触和身体传播2、间接接触为易感者与附近的污染物品的接触主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播。接触隔离措施•“接触隔离”标志；•尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；疑似感染者应分开；•进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；•预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；•离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；•脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；隔离衣和手套•Laietal.ICHE1998;19:647-652.–NewcasesofVREreducedwithgowningandgloving.–Significantimprovementinhandwashingcompliance(p0.0001).•Contactp