2017新版病案首页

病历概论病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历、病例与病案●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。在病案科称为病案。●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的数据来源3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明新病案首页重点卫生部修改病案首页第一次卫生部修改、执行1980年第二次卫生部修改、执行1992年1月1日第三次卫生部修改、执行2001年1月1日第四次卫生部修改、执行2012年1月1日新版、旧版病案首页新增和删除内容序号新版病案首页新增内容旧版病案首页删除内容1医疗机构就诊卡号和社会保障卡卡号2组织机构代码入院诊断3健康卡号入院后确诊日期4新生儿出生、入院时体重入院诊断出院情况5入院途径医院感染名称6出院诊断入院时病情对比乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果7损伤中毒外部原因疾病编码诊断符合情况8病理诊断疾病编码抢救次数与成功次数9主诊医师研究生实习医师10责任护士特殊检查项目11病案质量特殊检查号码12质控医师护理级别13质控护士新生儿信息中年龄和新生儿缺陷14质控日期死亡日期15手术级别死亡原因16是否有出院31天再住院计划传染病有无情况17肿瘤分期肿瘤有无情况18离院方式输血品种情况19日常生活能力评定量表随诊情况20住院系列费用示教病例情况医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍.（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族.身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编.户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位及地址单位电话邮编.联系人姓名关系地址电话.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别.出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码.病理诊断：疾病编码.病理号.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师.责任护士进修医师实习医师编码员.病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：.（4）其他费用：.2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项目费：.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：.5.中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其他类：（24）其他费：.说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员（工程、卫生、航天、、、、)17.职员21.企业管理人员24.工人(具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）27.农民（农民、牧民、渔民、、）31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者(具体职业、、、）70.无业人员80.退（离）休人员90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶2.子3.女4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，①经由本院急诊,②门诊诊疗后入院，③或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，④或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断的其他诊断，包括并发症和合并症。主要诊断选择原则主要诊断和其他诊断排列顺序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原发疾病在前，继发疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在后。E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。G、花费医疗时间多的在前，少的在后。主要诊断选择原则多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择原则从留观室入院：⑴留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。其它诊断的概念其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包含医院感染名称。其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。入院时病情：在相应的格内填题号1、有（明确诊断的）2、临床未确定（可疑诊断的）3、情况不明（病因不清的诊断）4、无（入院后的并发症、院感诊断、入院后发现的疾病诊断）（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院