感染性休克病例分享

感染性休克病例分享宁波市第九医院ICU包松雄病历特点•患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。•患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。•既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。入院查体•T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性辅助检查•血常规：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L•肾功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l•血糖：12.54mmol/l•电解质、肝功能未见明显异常•头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样病灶入院诊断•感染性休克•急性肾功能衰竭•2型糖尿病•高血压内科抢救经过•患者入院后予积极补液•应用血管活性药物维持血压•ICU会诊入ICU时查体•体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧Babinski征未引出。实验室检查•血气分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L•血常规：WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L•超敏CRP：＞160.0mg/L•生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L•凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s•尿常规：尿糖++++，尿酮体++++，白细胞-入科诊断•感染性休克•糖尿病酮症酸中毒乳酸中毒•急性肾功能衰竭•2型糖尿病•高血压入院第一天抢救治疗•气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供•开通深静脉通道，快速液体复苏•应用血管活性药物维持血压•抗感染：美罗培南针1.0q12h联合万古霉素1.0qd，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养•禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌•6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于6.8，Lac持续大于15mmol/l，行CRRT治疗•患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆入院第二天抢救治疗•患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3•血气分析PH7.11，Lac15mmol/l•血常规:WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l•血压仍需大剂量血管活性药物维持•继续行CRRT治疗•继续应用美罗培南+万古霉素抗感染入院第三天抢救治疗•患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4•血常规WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l•超敏CRP：120.0mg/L•生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L•血气PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，Lac1.9mmol/l入院第四天抢救治疗•患者嗜睡状态，内环境稳定•停CRRT•血常规WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l•血气PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，Lac2.0mmol/l•腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎•血培养大肠埃希菌•停万古霉素，继续美罗培南抗感染•患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U血培养大肠埃希菌抗生素MIC抗生素MIC哌拉西林＞16R奈替米星≤8S阿莫西林＞16R美罗培南≤4S哌拉西林他唑巴坦≤16S亚胺培南≤4S妥布霉素≤4S庆大霉素≤4S替卡西林＞16R头孢西丁≤8S替卡西林克拉维酸＞16R头孢吡肟＞16R头孢他啶＞8R环丙沙星≤1S头孢噻肟＞32R头孢噻吩＞8R复方新诺明≤4S阿米卡星≤16S头孢呋辛＞8R阿莫西林克拉维酸≤8S修正诊断•感染性休克（大肠埃希菌血流感染）•急性重症胰腺炎•糖尿病酮症酸中毒乳酸中毒•急性肾功能衰竭•2型糖尿病•高血压入院第五天抢救治疗•患者神志转清，拔除气管插管•生命体征平稳，停用血管活性药物•血常规WBC9.9×10^9/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104×10^9/l•超敏CRP：67mg/L3天后复查腹部CT出入量变化图020004000600080001000012000第一天第二天第三天第四天第五天入量出量单位：ml白细胞的变化0510152025303540第一天第二天第三天第四天第五天单位：×10^9/L肌酐与尿素氮的变化0200400600800100012345678910051015202512345678910肌酐单位：umol/L尿素氮单位：mmol/L2周后复查CT感染性休克诊治体会早期积极复苏•低血压或乳酸酸中毒即开始复苏在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%•如果CVP已经达到8-12mmHg而SVO2没有达到70%，则可输血使HCT≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到20ug/kg/min搜索感染源•在抗感染治疗前应该先留细菌学标本•要进行可疑感染源的影像学检查•应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理•如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除抗生素的治疗•在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开始静脉内的抗生素治疗•开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一种或几种抗生素•对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3~5天•一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗•如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素血管活性药物•当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗•去甲肾上腺素首选血管加压剂•多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者血液制品的使用•推荐血红蛋白低于70g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在70g/L以上•当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆•严重感染性休克患者,当血小板计数5×10^9/L,无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5~30×10^9/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50×10^9/L支持治疗•机械通气•镇静镇痛•血糖控制•肾替代治疗•预防深静脉血栓形成•预防应激性溃疡