多脏器功能衰竭

第八章多器官功能障碍与衰竭多器官功能障碍(multipleorgandysfunction，MOD)与多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)是指平素健康的机体受致病因素突发性损伤后所致同一病理生理过程中两个不同发展阶段而引起的系列临床综合征，其预后也不尽相同。将MOF者作为一种临床综合征始于70年代中期，在对主动脉瘤破裂术后并发症的研究中首先描述了这个综合征，提出了序贯性系统衰竭的概念。1975年Baue在此基础上提出了多系统器官衰竭的命名建议，并为医学界所采纳。定义：MOF是指疾病发生发展过程中短时间内(〉24h)同时或序贯地出现两个及两个以上系统或器官功能的急性衰竭。早期临床特征常被原发病所掩盖，一旦明确多数病人已进入疾病晚期，死亡率极高。目前临床资料显示病变过程所波及的器官越多，死亡率越高，2个器官功能衰竭死亡率为50~60%，3个器官功能衰竭的死亡率达85%，而4个以上器官功能衰竭的死亡率几乎达100%.近年来随着对MOF的研究深入和认识提高，1992年美国胸科医师协会与危重病医学会在芝加哥会议上共同倡议将MOF改名为多器官功能障碍综合征(MODS)。从MOF到MODS的提出，不但是概念更新的过程，更主要的是对其病理生理认识的提高，使临床更有时机、更加积极参与治疗。目前MODS的概念已被更多的临床工作者所接纳。多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指在某些疾病过程中某个正常器官不能维持自身的特定功能，短时间内(〉24h)使多个器官功能受损，从而影响全身内环境稳定的一种病理状态。MODS与MOF的区别在于受损器官功能的可逆性，dysfunction能较精确的反映器官功能、潜力逆转及病变进展的性质，在此阶段，随着临床治疗性干预，脏器功能的支持与调整，病情可发生逆转，受损器官的功能可望得以恢复；failure为静态概念，表现为量上的终结及程度上的不可逆性，即随着病程的延长和病情的加重，MODS可发展为MOF。病因一、感染是引起MODS或MOF的最主要的病因，特别是全身性或局灶性的重症感染，如菌血症、败血症、腹腔脓肿、肺部感染、急性坏死性胰腺炎等。二、严重的组织损伤或坏死如严重的创伤、大型手术、病理产科、大面积烧伤等。三、休克某些类型休克是MODS或MOF的最常见病因，如感染性休克、失血性休克等。四、ARDS或某些器官急性功能不全五、缺血-再灌注损伤心跳呼吸骤停复苏后引起的“再灌注”损伤。六、医源性因素某些疾病救治过程的措施不当，如大量输液或输血、不必要的高浓度吸氧、缩血管药物的不准确使用、机械通气方式的错误选择、血液透析过程造成的不均衡综合征等。发病机理一、缺血.再灌注损伤二、炎性介质的作用三、微循环及细胞代谢障碍一、缺血.再灌注损伤1、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克------心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足----心排量下降-----重要生命器官微循环灌注不良（机体可通过交感-肾上腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高，引起末梢血管收缩，以利于血液再分布）---机体重要脏器的低灌注状态-----组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能量产生不足-----组织细胞的功能受损------器官功能发生障碍或衰竭。2、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力学得以改善，遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌注，大量Ca离子内流，细胞内钙超载，引起氧自由基大量生成和释放，导致血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞，刚刚重新获得血液再灌注的组织细胞转而又形成了少灌注或无灌注状态，从而使组织损伤程度迅速增剧形成再灌注损伤。氧自由基还能裂解及活化补体，激活吞噬细胞，促进炎性介质的释放，形成自身损伤性炎症反应综合征，过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或衰竭。ATP→ADP→AMP缺↓血腺嘌呤核苷黄嘌呤脱氢酶（XD)期↓↓Ca2+次黄嘌呤核苷黄嘌呤氧化酶(XO）↓↓次黄嘌呤黄嘌呤+O2++H2O2O2O2黄嘌呤氧化酶再灌注期尿酸+O2++H2O2OH-炎性介质的作用机体多种内源性炎性介质的过度生成和释放引起严重全身性炎症反应是MODS和MOF发生、发展过程中的最终的共同途径，而这些炎性介质依其发生作用的不同可分为两类。1.氧自由基和溶酶体酶这些物质对细胞和细胞膜具有强烈的损伤作用，是直接引起全身性炎症反应和器官功能衰竭的物质。2.细胞因子2.细胞因子包括肿瘤坏死因子-α，白细胞介素，干扰素、血小板活化因子、粒细胞-巨噬细胞集落剌激因子。细胞因子的大量释放、相互作用血管内皮细胞强烈炎性反应激活凝血系统，抑制纤溶过程机体重要器官的微血管内形成广泛的微血栓，导致血流分布异常和组织细胞通透性改变器官功能障碍，一旦某个器官的损害达到一定程度即可发生功能衰竭。这些介质的激动和释放不但加重了参与反应的不同介质的相互作用，并形成了一个呈失控状态、逐级放大的连锁反应，造成远距离组织细胞的进一步损害而形成了MODS或MOF。三、微循环及细胞代谢障碍1、从细胞和亚细胞水平研究发现，组织的低灌流、再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细胞结构，而其结果则使线粒体受损，影响氧化磷酸化过程，致使ATP生成减少，组织器官供能不足，引起功能障碍或衰竭。2、在创伤或感染等病理状态下，由于机体应激反应，神经-内分泌系统活动亢进，加上炎性介质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活动中，因此机体分解代谢加强，消耗增加，从而也促进了器官功能的障碍和衰竭。总之，MODS或MOF的形成往往是多因素的，炎症反应可以是激动的开始，也可能是最终的结果，各种炎性介质在整个病理改变过程中发挥了关键性的作用。临床表现一、原发病的临床表现二、受累器官的临床表现三、MODS或MOF的某些共同特征一、原发病的临床表现MODS或MOF的早期主要是以原发病为临床表现，如果原发病来势凶猛或者创伤较为严重时，常使MODS的早期症状和体征受掩盖，不易被发现。因此，在有能诱发MODS的病因存在时，即应高度警惕有发生MODS的可能。在治疗过程中要注意保护重要器官的功能。二.受累器官表现出的相应改变1、MODS最早受累及的脏器一般认为是肺，临床上表现为发绀，并逐渐出现ARDS的症状和体征，外科患者易发生在术后2~3天。2、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道，临床上可出现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物，出现黑便。随后出现肾功能改变，临床上表现为少尿、血尿或无尿，当其发生后病情常明显恶化或急剧进展，在以休克为原发病时，肾功改变亦可能为最早期表现。3、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄，严重时常伴有DIC的改变。4、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系统受影响而出现休克或心功能不全。三、MODS或MOF的某些共同特征1.器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引起。原始病因→应激→免疫预激→SIRS→感染→败血症→MODS→MOF。2.在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间常有数天的时间间隔。3.MODS或MOF与创伤、失血、休克、感染等因素有特别密切的相关性。4.全身炎症反应综合征(SIRS)所致的MODS或MOF并不都有细菌学的证据，另外治疗那些已存在的明确感染，并不一定能改善MOF的生存率.SIRS的概念和定义：一、SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床表现。二、符合下列2项或２项以上临床表现者可诊断为SIRS:1、体温３８摄氏度或３６摄氏度．２、心率９０次/分。３、呼吸频率２０次/分或PaCO24.3KPa4、白细胞计数１２×109/L或４×109/L。三、在临床上SIRS包括２种情况：１、由细菌感染引发的SIRS，确切的称之为全身感染。２、非细菌感染病因如多发伤、组织损伤、烧伤、低血容量性休克、急性坏死性胰腺炎也同样形成SIRS，其病原体不限于细菌。细菌内毒素易位定义：肠道细菌及内毒素透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门静脉循环及体循环）抵达远隔器官的过程称细菌及内毒素易位。易位必须具备的两个病理条件：①肠道粘膜屏障功能的损害。②肝脏枯否氏细胞清除功能被阻断。5、持续的高代谢状态使机体严重消耗，特别表现为蛋白营养不良及对外源性供能利用差。“释放依赖性氧消耗”诊断MOF的诊断标准是以各个单器官功能衰竭为依据的。1.以3~5天通气支持治疗作为诊断呼吸衰竭的指标，其目的就在于排除那些急性损伤或大手术后通常只需要临时性通气支持的患者。2.诊断肝功能衰竭，要求有高胆红质血症与血清酶学增高两者同时并存。目的在于排除有钝性肝损伤所引起的短暂性血清酶学增高，以及有红细胞溶解或血肿吸收等可能引起的短暂性胆红质增多。3.应激性胃肠道出血时，如果没有可能按常规做内窥镜检查，则应激性溃荡诊断多为推测性。4.肾功能衰竭以血肌酐浓度为指标，无论创伤或感染者伴有血肌酐浓度增高者，即使尿量正常或出现多尿，亦可诊断为肾功能衰竭。器官/系统MODSMOF肺低氧血症、需机械通气维持72h以上进行性加重的ARDS，并需要PEEP〉1000Pa，FiO2〉0.50肝血胆红素≥2-3mg或转氨酶增高，超过正常一倍以上临床出现黄疸，胆红素≥8~10mg肾尿量〈500ml/d，或肌酐〉2~3mg需肾透析治疗肠道腹胀，不能耐受进食5天以上;应激性溃疡出血，24h需输血400ml以上上消化道出血，需输血〉1000ml/24h，或内镜检查/或手术证实有应激性溃疡心无心梗而致的低血压或心脏指数〈2.oL/min.m2，或出现毛细血管渗漏综合征低动力循环，对强心治疗效果不佳，难以做出反应中枢神经系统意识障碍，谵妄昏迷血液系统PT，PTT延长25%以上，FDP阳性，Plt数〈50×109/LDICMODS与MOF的诊断标准治疗目前临床还缺乏对MODS和MOF的有效治疗手段，重点强调预防为主的防治原则，在危重病人救治过程中高度警惕发生MODS的可能，对已发生功能障碍的器官给予必要治疗干预或功能支持。对诊断明确的病人治疗上要有整体观念，对诊断不明确又需紧急处理的病人，治疗上要尽可能考虑周全。在对局部病变进行治疗时，要注意到对整体的影响，防止顾此失彼，避免医源性因素造成不利影响。一、加强危重病人管理要重视对危重病人的管理，对有发生MODS的高危病人应及时转入ICU病房，给予必要监测。注意各项监测指标的变化，及时、有效地调整与治疗任何一个首先发生功能障碍或衰竭的器官，尽量改善其功能状态，阻止病理的连锁反应。对于实施辅助呼吸、循环或者血透、血滤的危重病人要加强相关指标的监测和处理，及时调整有关治疗参数，注意辅助治疗产生的副损伤。二、积极治疗原发病和控制感染积极治疗原发病，去除病因，控制或预防感染，及时终止有可能造成MODS的触发因素，有效预防及控制可能发生的并发症。对合并感染的危重病人要首选广谱有效抗生素，必要时可以联合用药，以扩大抗菌谱，可不必按正规抗生素使用原则逐步升级用药，但应注意预防二重感染。对严重创伤或感染所致坏死组织要及时彻底清创，对腹腔感染性病变有手术指征时应及早实施手术治疗。三、合理的营养支持危重病人的合理营养支持是疾病恢复的必要条件，尤其MODS、MOF病人独特的代谢模式，使其对营养支持有特殊的要求。由于此类病人常常存在胰岛素拮抗和外源性胰岛素利用障碍，使糖不能被充分利用，发生高糖血症，因此，在供能营养比例上应注意不要以碳水化合物为主要热量来源，适当增加脂类的供给及氮的比例，使糖、脂肪、蛋白质的比例大致为4:3:3。这既保证热量供给，也有利于促进机体蛋白质的合成和补充。对条件允许的病人尽量以胃肠道营养支持为主，如必须胃肠道外营养支持时，多需行深静脉置管。四、尽可能维持机体内环境稳定除对病人给予合理的营养支持以外，注意保持及调整液体、电解质和酸碱平衡，注意热能及微量元素的供给、补充，尽可能维持机体内环境稳定及代谢的需要，从而有利于重要器官功能的稳定。五、应激性溃疡的预防及治疗MSOF高危病人由于自身应激或治疗中激素的使用，