前列腺等离子电切术护理查房

病史：患者谭xx，男性，67岁，因“反复排尿困难6年”于05-14入住本科，入院时体查：T36.5℃P89次/分R20次/分BP140/78mHg。主诉6年前无明显诱因开始出现排尿困难，尿线细，射程短，尿频（每2小时一次）、夜尿2-3次/晚，无尿痛，无排肉眼血尿，无腰背痛。肛查：进指通畅，未及狭窄及肿物，前列腺约5*4.5cm大小，质地稍韧，轻度结节感，轻度触压痛，中间沟稍变浅，退出指套无染血。盆腔CT平扫示前列腺增大，前列腺左后缘可疑低密度结节影并相邻左侧精囊腺增大。05月20日患者在气管插管全麻下行经尿道前列腺等离子电切术，术后予心电监护、吸氧、抗感染、止血对症处理，持续膀胱冲洗引流。21日停心电监护及吸氧。23日停止持续膀胱冲洗、止血处理，27日拔尿管，现患者诉有肛门排气排便，小便通畅。良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(BPE)、下尿路症状(LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)。目前认为前列腺增生必须具备年龄增长和有功能的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。前列腺体积在40岁后加速生长，50岁以上男性约有50%患BPH，80岁以上患病达80%-100%BPH的发展:中期变狭窄的尿道前列腺部BPH的发展:早期严重狭窄的尿道前列腺部BPH的发展:晚期尿道外科膜部前列腺部如何了解前列腺增生症的轻重?国际前列腺症状评分表(IPSS)在过去一个月您是否有以下症状?没有在五次中少于一次小于半数大约半数多于半数几乎每次症状评分1.是否经常有尿不尽的感觉?0123452.两次排尿时间是否经常小于2小时?0123453.是否经常有间断性排尿?0123454.是否经常有憋尿困难?0123455.是否经常有尿线变细现象?0123456.是否经常需要用力及使劲才能开始排尿?012345没有一次二次三次四次五次或以上7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次?012345症状计分的总评分:总的评分范围是0-35(无症状--非常严重的症状)0-7=轻度：密切观察8-19=中度：需要积极治疗20-35=重度：需要积极治疗国际前列腺症状评分(I-PSS)如何了解前列腺增生的轻重?前列腺增生症的症状尿频，排尿次数增加夜尿频繁尿急，不能忍尿排尿不完全(尿不尽感)开始排尿时间延迟排尿间断，尿流细弱尿痛尿失禁其他症状：合并感染→尿频、尿急、尿痛、血尿；病程长→肾积水、肾功能不全；腹压增高表现：腹股沟疝、脱肛、内痔等1、病史和体格检查：直肠指检2、尿常规3、尿动力学检查4、PSA:一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点，前列腺特异性抗原：10mg/ml，应考虑前列腺癌可能。5、B超：经腹B超（了解膀胱壁的改变以及有无结石、憩室或占位性病变）、经直肠B超（精确前列腺体积）6、其他：静脉肾盂造影（如引起肾积水、输尿管扩张返流）、尿道造影（如合并尿道狭窄）、尿道膀胱镜检查（如合并尿道狭窄、膀胱内占位）、血肌酐(如梗阻引起肾损害)等。正常大小：3.52.52.5cm，重18～20g。分度：I度鸽子蛋大小，重20～25gII度鸡蛋大小，重25～50gIII度鸭蛋大小，重50～75g等待观察：长时间内症状变化不大或症状轻微者药物治疗：1）α受体阻滞剂：哈乐，松弛前列腺平滑肌2）5α还原酶抑制剂:保列治，降低双氢睾酮含量，缩小前列腺。3）M受体拮抗剂：托特罗定，阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩。4）其他：植物制剂（普适泰）、中药等。外科手术治疗：中、重度BPH患者或下尿路症状明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。治疗外科手术治疗指征：1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)2.反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效。3.反复泌尿系感染。4.膀胱结石。5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)6.BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。治疗1)经尿道前列腺电切术(TURP)2)经尿道前列腺切开术(TUIP)3)开放性前列腺摘除术4)经尿道前列腺电气化术（TUVP）5)经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）6)经尿道前列腺电切术（PKRP）经尿道前列腺等离子电切术（PKRP)是近几年开展的治疗前列腺增生的新方法，因高聚焦作用局限、切割精准、较浅的热穿透。对周围组织没有损伤，具有创伤小，没有手术切口、出血少、并发症少、病人痛苦小、疗效确切等优点，在临床上逐步推广。1.饮食:术前晚进食易消化食物,并且禁食禁饮6～8小时。2.留置导尿：有尿潴留者术前必须留置导尿,并行膀胱冲洗每日2次,待炎症控制后方可手术。3.术前一周应禁酒、禁烟：因饮酒可引起前列腺充血易致术中、术后出血,吸烟者术中咳嗽给手术操作造成困难,术后咳嗽易致出血。4.皮肤准备：剃除下腹及会阴部毛发,并对局部进行清洗,防止术后泌尿系感染。5.提肛肌锻炼：嘱患者有意识的收缩肛门括约肌的动作，早、中、晚各一次，每次连续缩肛50-100次，缩肛每次不少于30s。6.做好心理护理。1、持续膀胱冲洗的护理：观察冲洗是否通畅，引流液的颜色，防止血凝块及组织碎片堵塞尿管，导致膀胱填塞。2、生命体征的观察。3、一般护理：饮食、体位、尿道口护理、引流管护理。4、保持大便通畅：避免用力大便→伤口出血、并发心脑血管意外，常规给予缓泻剂。5、遵医嘱使用抗生素6、预防肺部感染，教会患者有效咳嗽，避免增加腹压7、疼痛护理：1）小血块刺激、尿管气囊压迫→膀胱痉挛→阵发性疼痛→心理安慰、转移注意力、镇静止痛2）伤口痛：3）留置导尿管引起的不适。1）术后出血：最常见的并发症，尽早气囊压迫止血，遵医嘱使用止血药，避免便秘或运动不当增加腹压。2）膀胱痉挛：调整膀胱冲洗的速度及温度，遵医嘱使用解痉止痛药，及时清除膀胱内血块。术后并发症的护理3）排尿困难及尿失禁：术后妥善固定尿管于正确位置，避免过度牵拉，压迫括约肌时间过久，拔管前2天,训练膀胱排尿功能，拔管后嘱患者多饮水，拔管后排尿困难应注意有无血块堵塞，因尿道黏膜水肿导致者可继续留置尿管1～2周。术后并发症的护理4）尿道狭窄：严防尿路感染，严格执行无菌操作，加强尿管的护理，每周更换引流袋2次，经常保持会阴部清洁，及时除去尿道外口分泌物及结痂，同时鼓励患者多饮水、多排尿。术后并发症的护理5）电切综合征：密切观察患者有无头痛、胸闷、气促、心率加快、恶心、呕吐等症状，严密监测神志意识及生命体征，及时识别先兆症状，一旦出现立即进行抢救，遵医嘱给予吸氧、快速给予利尿剂减轻肺脑水肿、纠正酸中毒及应用强心剂等处理。术后并发症的护理护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P1：焦虑与恐惧与病人对疾病的恐惧；担心治疗效果和预后有关患者担心预后。1理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识。2鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法。3和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗。患者焦虑与恐惧得到解，情绪基本稳定。病人情绪基本稳定。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P2：疼痛、膀胱激惹也称膀胱痉挛与手术创伤、尿管、引流不畅和冲洗液等刺激膀胱及患者精神紧张、焦虑导致膀胱通尿肌过度有关主诉痛苦难忍。1评估疼痛的程度，指导缓解疼痛的方法。2加强心理护理，消除紧张情绪，指导放松术；3保持引流通畅，无堵塞，如有血块及时反复冲洗至通畅，如在冬天冲洗液要加温后使用(25℃左右）；4常规放置镇痛泵，强调天冷时，尿道冲洗液温度在30℃左右，以预防膀胱激惹发生。5当发生膀胱激惹时，在按医嘱使用镇痛剂或解痉药后，并对患者行心理疏导，保持情绪稳定。病人疼痛得到缓解。病人术后诉疼痛能忍受。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P3：术后出血（24h内、1周后）与手术创伤有关生命征改变、冲洗引流液鲜红有血块。1严密监测生命征，做好记录，同时定期查血清电解质，纠正水电解质紊乱。2持续膀胱冲洗，保持引流管通畅：粗出，细进；及时挤捏；冲洗温度20-30度；高度60cm,速度及时调整；血块多时易造成堵塞，必要时用20-50ml注射器反复冲洗。3保持大便通畅：避免因排便用力而引起前列腺窝的出血，口服温和缓泻剂。4备好止血药及冰盐水，必要时遵医嘱使用。患者生命征平稳，无发生出血。患者生命征平稳，冲洗引流液清亮。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P4：排尿模式改变:与术后留置尿管有关1妥善固定好尿管防止移位；2妥善固定引管，防止牵扯、扭曲，受压造成引流不畅；3向患者解释留置尿管的目的、重要性及注意事项；4教会患者如何配合减轻并消除尿管及冲洗对膀胱的刺激，通气后指导饮水，按时拔尿管。患者积极配合。患者掌握了以上信息，并积极配合。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P5：有感染的危险与留置尿管、卧床有关有关体温升高。1严格执行无菌技术（冲洗装置、冲洗液、接头等）2每日认真做好基础护理（口腔、尿口），保持床单位清洁、干燥；3保持冲洗引流通畅，观察引流液的性状，有异常及时汇报；4遵医嘱定时定量使用抗生素；5必要时查血常规、尿常规。6适当摇高床头，指导患者有效排痰。7停冲洗和拔尿管后多饮水，以达内冲洗，以防再阻塞和尿路感染。患者未发生感染。病人体温正常。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P6：与消瘦、长期卧床有关术后卧床时间长。1协助病人翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤。2及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。3遵医嘱给与营养支持。4协助早早期离床活动。患者住院期间皮肤完整。患者皮肤完整。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P7：潜在并发症:便秘肠鸣音减弱或停止。1注意观察患者肛门排气排便情况。2遵医嘱使用促进肠功能恢复的药物及理疗。3保持大便通畅：避免因排便用力而引起前列腺窝的出血。a.指导饮食，加强饮食护理，肠蠕动恢复后，给予易消化、含纤维素多的食物。b:口服温和缓泻剂。4术后1周不作肛管排气或灌肠，以免损伤前列腺窝而出血。患者无发生便秘。患者能主动下床活动，有肛门排气排便。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P8：术后活动受限与持续膀胱冲洗及卧床有关面色苍白、乏力。1向患者及其家属解释卧床休息的必要性，持续膀胱冲洗的重要性；2做好基础护理及生活护理，给予病人一个舒适的休息环境；3指导病人进行下肢活动，防止静脉血栓形成；患者住院期间无虚脱或发生跌倒。患者及家属积极配合，生活需要得到满足。护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价P9：TURP综合征与术中大量灌洗液吸收到血循环，导致血容量过多及稀释性低钠血症有关面色苍白、乏力、胸闷、气急、头痛、视力模糊、表情烦躁、淡漠等（循环系统及神经系统的工能异常）1控制手术时间，注意冲洗的出入量。2严密监测生命征，做好记录，如发现血压突升或下降，患者神志淡漠，反应迟钝，要警惕TURP综合征发生。同时定期查血清电解质，纠正水电解质紊乱。3如出现TURP，即报告医生，输注高渗水，使用强心药。患者无发生TURS。患者无发让TURP综合征。有效预防坠积性肺炎褥疮和下肢深静脉血栓等并发症发生自理能力缺陷有皮肤完整性受损的危险当术后1～3d膀胱冲洗无血性液流出，引出的液体清亮，先夹闭导尿管，每3小时左右开放一次，以促进膀胱功能的恢复，如无异常，3～5d左右即可拔除导尿管。拔管当天患者仅在床上活动，活动量易逐渐增加。嘱多饮水，以增加尿量起到自身冲洗作用。拔管后应注意观察有无排尿困难、尿失禁、出血等。如出现尿失禁及尿潴留，向患者解释是暂时性的，常数日后可自行恢复，指导这部分患者进行肛提肌锻练，即有意识中断排尿，收缩肛门括约肌，3次/d，10～15min/次。嘱勤换内衣、裤，保持卫生，防止感染。1、饮食指导：清淡易消化、高纤维食物,保持大便通畅，不憋尿，少喝酒，咖啡及浓茶。2、休息：1-2个月勿剧烈运动,至少一