胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术拜城县人民医院呼吸内科胸膜腔定义胸膜腔：在肺和胸廓之间存在的密闭的潜在的腔隙。特点：1.密闭不含空气2.正常胸腔有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用胸腔积液图示胸腔积液X图示右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影气胸图示气胸X图示胸腔穿刺目的诊断性穿刺治疗性穿刺胸腔积液的性质判断解除大量气体及疾病分期等或液体对呼吸的压迫，胸腔药物治疗胸腔穿刺适应症与禁忌症适应症：诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：（1）不合作的病人（2）未纠正的凝血疾病（3）对麻醉药过敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.准备工作1.无菌胸腔穿刺包、消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块）、标本送检用试管2.药品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%肾上腺素1mgX13.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。胸穿方法1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.定位：胸腔积液穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，目前常规进行胸腔超声检查定位。胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。进针部位为下一肋间的上缘。注射器回抽出气体或液体后拔除麻醉针头。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时助手用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后助手再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。胸腔穿刺注意事项：1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。2.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话。3.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。4.进针深度要做到心中有数，不要太深，穿刺针进入胸腔0.5-1.0cm为宜。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。5.操作中应密切观察患者的反应，患者突然咳嗽时，将针头迅速退回胸壁内，停止咳嗽后再进针抽吸；•如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。6.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓性胸腔积液每次抽吸原则上以抽尽为宜；7．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。8．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。9.术后应摄X线胸片。胸腔穿刺并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性).胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）胸腔穿刺液结果判定一般性状：外观、透明度、比重、凝固性细胞计数：漏出液100×106/L,渗出液500×106/L。生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。酶及分子标记物：（1）乳酸脱氢酶（LDH）升高明显，胸水LDH/血清LDH:比值0.6。（2）结核性胸膜炎：腺苷脱氨酶(ADA)常45U/l。（3）肺腺癌，胰腺炎，食管破裂：淀粉酶常升高。（4）恶性胸水：癌胚抗原(CEA)常升高。（5）铁蛋白升高：恶性胸水可能PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性7.3;脓胸及食管破裂7.0。细菌学检查：涂片染色、细菌培养。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3