常见药物滥用及诊断和治疗

常见药物滥用及诊断和治疗药物滥用指在一种已知的社会文化背景中偏离了社会常规与医疗允许的情况下间断或不间断地自行使用药物。本文主要介绍一些常见的药物滥用情况，包括麻醉性镇痛药、中枢兴奋剂、巴比妥类药物、维生素类药物和普通止痛剂等药物的滥用及诊断和治疗。另外，对于烟、酒的滥用也一并加以介绍。第一节麻醉性镇痛药一、概述这里所指的麻醉性镇痛药也称为阿片类药物，包括：①阿片；②从阿片中提取的生物碱，如吗啡；③具有吗啡样作用的化合物，如杜冷丁、美沙酮等。所有这些药品都具有与吗啡类似的药理作用，都能形成吗啡型的药物依赖性。阿片是极为古老的药物。原产地大约在欧洲和西亚一带。古希腊的医学鼻祖希波克拉底（Hippocrates，公元前460-377年）已经开始用阿片治病。中国本土原无阿片。公元9世纪，阿拉伯商人把阿片带到唐朝的京城长安，一直是作为贵重药品使用，流传极为有限。但是，近代大规模的阿片滥用却是在中国。中华人民共和国建立以后，扫毒措施有力，取得完全成功。阿片在中国禁绝之间时，却在东南亚、美国、欧洲泛滥起来，至今未得到控制。80年代后期，阿片类药物滥用又在我国出现。首先出现在西南边境地区并向内地蔓延。二、药理作用1．对中枢神经系统的作用吗啡对中枢神经系统的作用比较复杂，它既有抑制作用又有兴奋作用。从它的镇静、安眠、镇痛、呼吸抑制、降温等作用看来，可以说明它是以中枢抑制为主的。而它对某些部位的作用却又是兴奋的，如它的恶心、呕吐是兴奋了延脑的化学催吐感受区，瞳孔缩小是兴奋了动眼神经核，心动过缓和胃肠痉挛则是迷走神经兴奋引起的，骨骼肌的活动增强表明了运动系统特别是脊髓的兴奋。2．对心血管系统的作用吗啡在治疗剂量下，对心血管系统无明显作用。个别患者可出现血压降低。一般认为系由组织胺释放引起的，部分可为抗组织胺药所阻断。3．对胃肠系统的作用吗啡可降低胃的活动性，增加胃窦的弹性，从而延缓胃内容物进入十二指肠，使其排空时间延长，并常常引起便秘。4.其他方面吗啡可提高膀胱逼尿肌、支气管平滑肌以及胆道平滑肌的张力，可影响碳水化合物的代谢，并能产生一时性的高血糖。三、滥用者的临床表现1.滥用者对药物的体验初尝阿片类药品时，滋味并不好受。许多人恶心呕吐、头昏、全身无力、思睡、不能集中注意力、视物不清、焦虑。这种难受的感觉几次以后逐渐消退，而快感则逐渐显露。难受感与快感可以并存。快感的强烈程度及呈现早迟因人而异。极端的情况是，有人第一次用药就有强烈的快感，并无难受感。然而，也有人只有难受感，从未体验过快感。以静脉注射海洛因为例，描述阿片类麻醉药品产生的快感如下：药品刚一注入，立即有强烈的快感发自下腹部，向全身扩散。这是一种温暖的感觉，由于组织胺的释放，皮肤毛细血管扩张，有人可见全身发红。还会觉得皮肤痒感，抓搔起来特别舒服。在药品注入的短暂时间内，快感十分强烈。这种强烈的快感一会儿便过去了，大约就是一分钟，继之以似睡非睡的松弛状态。这时，烦恼、忧愁、焦虑、紧张一扫而空，人觉得宁静、平安、快慰、温暖，愉悦的幻想驰骋，“想要什么，就能得到什么。”静脉注射海洛因，快感后的松弛效应可延续0.5～2小时。其后，还有2～4小时显得精神抖擞，自身感觉良好。形成身体依赖性以后，每3～6小时要重复用药，才能维持身体的机能状态。2.耐受性　中国执业药师协会麻醉药品很容易产生耐受性。需要不断地提高剂量，才能维持原来的药效。耐受性增长的幅度也是惊人的。当初海洛因作为镇静药使用时，常规剂量是皮下注射3毫克。而今海洛因依赖者中，有人每日静脉注射量达到5克。竟然对血压、脉搏、呼吸无明显影响。耐受性产生的快慢与用药模式有关。医疗上有控制地间断用药，可在一定时间内保持治疗剂量和镇痛、镇静等药效。海洛因依赖者为了追求快感和无忧状态，必然不断地增加剂量。阿片类麻醉药品停止使用之后，耐受性的消失也很快。这就是导致了两种值得重视的现象。一种是，有些依赖者用药剂量很高，快感没有了，戒断症状很严重，于是他们自愿脱瘾消除耐受性，然后重新开始用药，以取得快感。另一种后果是，当他们重新开始用药时，如果沿用过去的高剂量，可能发生中毒和身亡，因为耐受性已经消失了。重新开始用药后，耐受性发生得更快。阿片类麻醉药品互相间有交叉耐受性。3.身体依赖性和撤药症状阿片类麻醉药品慢性使用，导致身体机能状态的改变。神经细胞适应了药物的存在，产生耐受性。身体内的药物必需维持一定浓度，才能保持身体机能状态的稳态。药物浓度水平的降低，导致神经细胞的脱抑制现象，出现撤药症状。撤药症状又称戒断症状，于撤药后发生。撤药症状的出现表明已经形成了身体依赖性。撤药症状有轻有重，取决于很多因素。诸如用药种类，海洛因昀重；每日剂量，剂量越高越重。可是也有一个极限，譬如吗啡，日量500毫克时，撤药症状昀重，日量继续增加，撤药症状不继续加重；每日用药次数，次数越多者越重；用药持续时间，持续时间久者重。当然，症状的轻重还受用药者健康状况和性格特征的影响。戒断症状包括瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战；厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻；全身骨骼和肌肉酸痛，有时肌肉抽动；软弱，怕冷，不眠，心搏加快，血压上升；情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为抑郁。这些戒断症状在36～72小时之间达到高峰。在出现撤药症状的任何阶段，只要恢复用药，情况便戏剧性地好转起来。如果坚持不予阿片类麻醉药品，则以上大部分症状于7～10天内平息。依赖者的体力开始恢复。4.精神依赖性精神依赖性表现为一种渴求感。依赖者们称之为“想瘾”，想瘾发了，会不顾一切地弄药。有些依赖者因犯罪判刑劳改，身体依赖性早没有了，但是想瘾克服不了，释放后第一件事就是想去找海洛因。5.依赖者的行为特征对依赖者的生活模式起决定性影响的是强迫性用药。经济开支中，买药第一重要。日常生活安排中，用药第一重要。用药比工作学习重要，甚至比进食、睡眠等基本的需要重要。为了用药可以牺牲一切，放弃对家庭、对社会的责任，放弃自尊自爱，放弃前途，放弃健康，放弃一切。6.孕妇和婴儿的麻醉药品依赖孕妇滥用麻醉药品对胎儿不利，可以发生死胎、早产、婴儿体重过低，新生儿死亡率达2～5%。由于孕妇滥用麻醉药品，胎儿在子宫内已形成身体依赖性，出生后出现撤药症状。对麻醉药品产生了依赖性的新生儿，体重多半不足。在出生后1～2天逐渐出现戒断症状。婴儿的戒断症状表现为激惹不安，呼吸快，高声哭叫，睡眠障碍，拼命把小手往嘴里塞，鼻阻，时时打呵欠，打喷嚏，打噎，发热；四肢出现粗大震颤或扑翼样震颤，偶然可有痉挛发作；呕吐、腹泻。四、诊断（一）阿片类药物滥用符合以下三条者，可诊断为阿片类药物滥用。1.病理性的用药模式。在过去一个月中，几乎每天用药，停不下来，也减不了量。可能还发生过药物过量，出现过呼吸困难或意识模糊。2.因为用阿片类药物的缘故，工作、学习、社会交往、家庭生活受到了不良影响。如旷工、缺课、正当朋友换成了烟友、干违法犯罪勾当、引起家庭矛盾等。3.时间至少一个月。有些人达不到以上三条标准，而是在“玩两口”，遇到烟友相邀便吸一次，尚无主动求药行为。这种人需要的是心理咨询，让他看到前面就是深渊，要赶紧止步，同时帮助他查明和解决心理困难，调整生活模式。（二）阿片类药物依赖符合以下三条者可诊断为阿片类药物依赖。1.已经符合阿片类药物滥用标准。即具有病理性的用药模式；工作、学习、社会、交往，家庭生活受到了不良　中国执业药师协会影响；时间至少一个月。2.产生了耐受性。原用剂量药效减弱。故明显加大了用药剂量。3.出现了撤药症状。每日用药至少两三次。停药或减量时便出现撤药症状。另外，体格检查和实验室检查对诊断阿片类药物依赖有辅助意义。体格检查时，可能发现：①瞳孔呈针尖样。②沿静脉走向皮肤色素沉着。③新鲜或陈旧的注射疤痕。④呼吸频率变慢。当怀疑某人是阿片类药物依赖者，而本人拒不承认时，可用纳洛酮诱发试验辅助诊断。肌肉注射纳洛酮0.16毫克，15分钟左右可见瞳孔散大，全身出汗，体毛竖直。如20～30分钟反应不明显，再加0.24毫克肌肉注射。如仍无反应，可认为无身体依赖性。（三）阿片类药物撤药症状诊断阿片类药物撤药症状时，应根据以下三条标准：1.长时间大剂量使用阿片类麻醉药品。2.停药或减量时，至少出现下列症状中的4种：①流泪；②流鼻涕；③瞳孔散大；④体毛竖直；⑤出汗；⑥腹泻；⑦打呵欠；⑧血压轻度上升；⑨心搏加快；⑩发热；(11)失眠。3.以上症状不是由于其他躯体疾病或精神疾病所致。（四）阿片类药物过量阿片类药物过量的三联征：针尖样瞳孔，呼吸抑制（每分钟2～4次）和昏迷。五、治疗（一）脱瘾治疗的核心是脱瘾，要在隔离的环境中进行。因为麻醉药物依赖者没有能力控制自己的求药行为。常用的脱瘾方法如下：1．冷火鸡法所谓冷火鸡法，就是硬性撤药，让戒断症状自然发展，自然消退。当然，对症处理和身体、心理的支持还是需要的。戒断症状的极期大约在第三天。熬过以后，便开始好转。7～10天，大部分明显的症状都消失了。或者说，身体依赖性基本克服了。冷火鸡法的应用由来已久。至今许多国家，特别是东南亚诸国，强制戒毒系统中，仍普遍推行硬性撤药。这种方法简单明快，需时昀短。有人还认为，让依赖者体验到难受和痛苦，有助于吸取教训，不再重犯。对冷火鸡法持批评态度的人认为：世界各地应用硬性撤药法已数十年，未见出现吸取教训、不再重犯的效果。反而使依赖者对戒毒系统产生恐惧，尽量躲开，失去求治的积极性。硬性撤药对年老体弱者不适用，有时可能危及生命。2．美沙酮替代递减法美沙酮是合成的麻醉药，具有吗啡样的药理作用。但是，它的作用时间长，而且口服效果良好。这两大特点使其成为替代递减法的主要用药。更由于它对人的思维和行为不产生毒性影响，故又称作美沙酮维持疗法。确定美沙酮的替代用量。按药理学的换算，1毫克美沙酮可替代2毫克海洛因，4毫克吗啡或20毫克杜冷丁。但是海洛因的换算公式在我国没有实用价值。因为我国黑市海洛因皆非纯品，成色起伏不定。从经验得知，重度海洛因依赖（日用黑市海洛因1～3克，分3～6次）的替代量约为每日30～40毫克。轻中度依赖者每日10～20毫克便够了。此剂量可日服一次，或二次分服。第一次给药剂量可偏小一点，不足时再补。麻醉药物依赖的妇女在治疗康复以前不宜怀孕。发现怀孕应人工流产。如果已经怀孕，又想保住胎儿。则应作美沙酮替代疗法，逐渐将剂量减至日量10～20毫克，并维持到分娩。如果美沙酮以高剂量维持，孕妇自然是舒服的，也不致于死胎，但是新生儿将出现极严重的戒断症状，并常因此而死亡。3．可乐定脱瘾法可乐定是作用于中枢的高血压治疗药物。与阿片一样，能够抑制蓝斑神经元放电。临床实践证明，可乐定用于阿片类药物依赖的脱瘾治疗有效。但只能用于依赖程度较轻的病人。但是，它开启了一个方向，它虽不是阿片类麻醉药品，但用于脱瘾却取得了一定成功。可乐定用于脱瘾时的剂量比治疗高血压的剂量大。成人可由0.1毫克，每日三次开始，增加到日量1.5毫克以下，以能较好地控制戒断症状，而副反应又不太严重为度。治疗剂量维持一周，然后用另一周将药减完。疗程不能再延长，因为可乐定也会发生耐受性和撤药症状。（二）美沙酮维持治疗脱瘾治疗的复发率很高，吸海洛因与犯罪之间的循环打不断。美沙酮维持治疗是在不得已情况下的一种补救措　中国执业药师协会施。美沙酮维持治疗的病例选择标准，以美国为例，有以下三条：①年龄在18岁以上（有的地区规定16岁以上）；②海洛因依赖史在1年以上（有的地区规定2年以上）；④两次脱瘾治疗失败，两次之间的间隔在1月以上。给药方法每天早晨（亦可为傍晚），依赖者到发药处，在监督下服当日剂量。有的发药处每周发药6次，允许星期六带一剂药于星期日早晨自服。服药多年，经尿液药物监测证实为忠实服药者，可隔日带药一次。剂量调节由医生为每人选定一合适的维持量。多数依赖者的维持日量在40～100毫克之间。（三）纳洛酮预防复发治疗纳洛酮是纯粹的阿片拮抗剂，没有激动作用。纳洛酮对脑内的阿片受体有很强的亲和力，可以阻断阿片类药物作用于这些受体。当阿片类药物依赖者经过脱瘾治疗，身