2018年中国高血压防治指南(征求稿)要点解读

突出重点、集中治理、健全机制、持续改进2018年中国高血压防治指南(征求稿）要点解读突出重点、集中治理、健全机制、持续改进花絮•2018年9月20日，高血压领域的奥林匹克盛会，即第27届国际高血压学会科学会议（ISH2018）在北京国际会议中心召开•同步召开了2018中国高血压防治指南解读专场会，邀请参与2018年中国高血压防治指南编写和讨论的部分专家，对新版指南的主要内容进行解读，•并发放2018年中国高血压防治指南修订版征求意见稿，以征集高血压领域的专家和临床医生对新指南的修改意见。•本次2018中国高血压防治指南解读专场会主要介绍新版指南的一些要点和重要推荐，•整场会议由刘力生教授、吴兆苏教授、王继光教授和王文教授共同担任大会主席。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进内容•高血压流行病学•诊断性评估•定义与分类分层•高血压治疗策略•特殊人群的治疗策略突出重点、集中治理、健全机制、持续改进高血压治疗指南新增中国证据•近期的大规模随机对照临床试验与注册研究包括CHIEF、CSPPT、CHINOM、FEVER等。中国大型随机降压试验证据包括CNIT、STONE、Syst-China、HOT-CHINA、FEVER和PATS等。•CHIEF研究显示，初始小剂量联合治疗可明显提升高血压达标率；与未达标患者相比，达标患者的心血管事件（非致命卒中、心梗、心血管死亡）风险明显下降；血压130/80mmHg的患者，其心血管事件风险进一步降低。•FEVER研究也证实，血压早期达标（1个月）可显著降低心血管事件和全因死亡风险。•CSPPT研究是中国脑卒中一级预防研究，发现补充叶酸有助于脑卒中的预防。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进我国人群高血压流行情况高钠、低钾膳食、超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进血压与心血管危险程度的关系中国3人数突出重点、集中治理、健全机制、持续改进我国人群高血压流行情况突出重点、集中治理、健全机制、持续改进高血压与心血管风险•血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。•脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进内容•高血压流行病学•诊断性评估•定义与分类分层•高血压治疗策略•特殊人群的治疗策略突出重点、集中治理、健全机制、持续改进诊断性评估的内容①诊断:确立高血压诊断，确定血压水平分级；②原因:判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；③风险：寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进•推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。•测量血压时，应至少测量3次，间隔1~2分钟，若差别≤5mmHg，则取3次测量的平均值；若差别＞5mmHg，应再次测量，取后2次测量的平均值。•在测量血压的同时，应测定脉率。诊断性评估诊室血压测量步骤突出重点、集中治理、健全机制、持续改进•诊室血压是临床诊断高血压和分级的常用方法。•诊室外血压用于诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压、评估降压治疗的疗效、辅助难治性高血压的诊治。•动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。•家庭血压监测可辅助调整治疗方案，基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。诊断性评估各种血压测量方法评价突出重点、集中治理、健全机制、持续改进•评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害•早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的•提倡因地因人制宜，采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治诊断性评估评估靶器官损害突出重点、集中治理、健全机制、持续改进内容•高血压流行病学•诊断性评估•定义与分类分层•高血压治疗策略•特殊人群的治疗策略突出重点、集中治理、健全机制、持续改进高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压高血压分类与分层90备注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进定义与分类分层突出重点、集中治理、健全机制、持续改进（新增）（新增）（新增）突出重点、集中治理、健全机制、持续改进影响高血压患者心血管预后的重要因素•包括高血压（1～3级）、男性＞55岁或女性＞65岁、吸烟（增加了被动吸烟）；腹型肥胖或肥胖•血脂异常中的TC≥5.7mmol/L改为TC≥5.2mmol/L•早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄由男性50岁/女性65岁统一改为50岁）•糖耐量受损和（或）空腹血糖异常(将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白的水平诊断)•将房颤列入伴随的心脏疾病（新增）•高同型半胱氨酸血症的诊断标准从≥10μmol/L改为≥15μmol/L；高同型半胱氨酸血症是脑卒中发病危险因素•超声心动图的LVMI指标由男≥125g/m2、女≥120g/m2改为男≥115g/m2、女≥95g/m2•PWV和ABI改为选择使用。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进内容•高血压流行病学•诊断性评估•定义与分类分层•高血压治疗策略•特殊人群的治疗策略突出重点、集中治理、健全机制、持续改进根本目标和治疗原则高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身•在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病•在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益突出重点、集中治理、健全机制、持续改进初诊高血压患者的评估及监测程序生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：•减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g，增加钾摄入。•合理膳食，平衡膳食，减少饱和脂肪和胆固醇摄入，依从DASH(DietaryApproachestoStopHypertension;DASH)饮食能够有效降低冠心病和脑卒中风险。•控制体重，推荐将体重维持在健康范围内（BMI：18.5~23.9kg/m2，男性腰围＜90cm，女性＜85cm）。综合生活方式干预减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。建议将减重目标定为一年内体重减少初始体重的5%~10%。•不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。•不饮或限制饮酒。•增加运动，每周4~7天，每天累计30~60分钟的中等强度运动。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。高危患者运动前需进行评估。•减轻精神压力，保持心理平衡。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进降压目标（1）一般高血压患者一般高血压患者，应降至140/90mmHg（Ⅰ，A；FEVER研究））；能耐受者和部分高危人群及以上的患者可进一步降至130/90mmHg（Ⅰ，A.SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF等研究）。可以理解为，双目标，分阶段，两步走。（2）老年高血压65～79岁者，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80岁的老人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）65～79岁的老年人，首先应降至150/90mmHg，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人应降至150/90mmHg（Ⅱa，B）。（3）特殊人群•妊娠高血压患者150/100mmHg（IIb，C）；•脑血管病患者：病情稳定的脑卒中患者140/90mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并准备溶栓的患者180/110mmHg；•冠心病患者140/90mmHg（I，A），如能耐受可降至130/80mmHg（IIa，B），应注意舒张压不宜降得过低（IIb，C）；突出重点、集中治理、健全机制、持续改进.糖尿病患者：一般糖尿病患者的血压目标130/80mmHg（IIa，B），老年和合并冠心病的糖尿病患者140/90mmHg；.肾脏疾病患者：无蛋白尿者140/90mmHg（I，A），有蛋白尿者130/80mmHg（IIa，B）；.心力衰竭患者130/80mmHg（I，C）。（4）强化降压理念与措施.对心血管高危风险患者，血压降至130/80mmHg可有益；.对血压≥140/90mmHg者，可开始小剂量联合治疗；.对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标140/90mmHg，若能耐受，部分可降至130/80mmHg左右；.积极联合治疗。降压目标突出重点、集中治理、健全机制、持续改进降压治疗策略•降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者，应根据病情，在4～12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）•降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）•降压药物治疗的时机取决于心血管风险水平：•➤高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；•➤中危患者，可观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；•➤低危患者，可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进降压药应用的基本原则•➤一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。•➤优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。•➤对血压≥160/100mmHg（Ⅰ，C）、高于目标血压20/10mmHg的高危患者（Ⅰ，C）或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂•➤对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅱa，B）。•➤个体化治疗。药物治疗策略突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进突出重点、集中治理、健全机制、持续改进固定复方制剂突出重点、集中治理、健全机制、持续改进•1．血脂异常•高血压伴血脂异常患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗，适度降脂治疗。•对ASCVD风险低、中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类药物治疗（I，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。•一级预防：高血压合并≥1种代谢性危险因素或靶器官损害，应使用他汀类药物进行心血管疾病的一级预防；高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素（≥3个）或靶器官损害严重，可使用中等强度他汀。•二级预防：高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等），应使用他汀类药物进行二级预防；高血压患者应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗使用中等强度他汀，必要时使用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗（特异性肠道胆固醇吸收抑制剂）。相关危险因素的处理突出重点、集中治理、健全机制、持续改进•2．缺血性心脑