腰椎骨折临床路径

腰椎骨折临床路径(2015年版)一、腰椎骨折（含下胸椎）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎骨折（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》1.病史：有明确的外伤史。2.体征：出现胸腰部强迫体位，双下肢肌力下降，甚至大小便功能障碍等阳性体征。3.影像学检查发现胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%，有椎管占位或没有椎管占位。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》《外科学》1.胸腰椎骨折，椎体高度丢失50%或有椎管占位。2.保守治疗无效或对以后功能影响大而选择手术治疗。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*腰椎骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情需手术治疗。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）胸腰椎正侧位片、CT和MRI。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。（八）手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻或局麻＋强化或全麻。2.手术方式：腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术。3.手术内植物：钉棒系统及各种植骨材料。4.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-11天。1.必须复查的检查项目：胸腰椎正侧位片。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。胸腰椎骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎骨折（或下胸椎骨折）（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行腰椎后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食□生理盐水250ml+氯洛昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：□血常规□尿液分析□凝血功能□血型□肝功能A□肾功能□电解质□血糖□血沉□c反应蛋白□感染性疾病筛查□胸片□心电图□胸腰椎正侧位片□腰椎CT○腰椎MRI金额23.3657.821546137159263402011201458427(42)144229560长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食□生理盐水250ml+氯洛昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：金额23.3657.82□长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食□生理盐水250ml+氯洛昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注临时医嘱：□术前医嘱：明日在会诊麻醉下行腰椎（或下胸椎）后路减压或不减压闭合复位+植骨内固定术□术前禁食水6小时□头孢呋辛皮试：（）○配血○一次性导尿包金额主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院宣教□入院护理评估◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□腕带□健康咨询□住院诊察费□体检费□一次性病人用品□静脉采血□静脉采血一增加管×4□采血+真空管○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×1□瓶口贴×2○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽○动静脉置管护理×2○静脉注射×2○肌肉注射○医用护理床垫○气垫48×48○防褥疮○大便盆○小便盆4637286446120.94.7515195.24441561110.4422033.79836.93385.32.6□观察患者病情变化□心理和生活护理◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□腕带□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×1□瓶口贴×2○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽○动静脉置管护理×2○静脉注射×2○肌肉注射○医用护理床垫○防褥疮4637286446120.94.75151561110.4422033.79836.98□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）○静脉输液○精密输液器○静脉输液（第二瓶起）×1○瓶口贴×2○动静脉置管护理×2○静脉注射×2○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽○医用护理床垫□皮损内注射○双腔气囊导尿管○留置导尿○抗返流引流袋○手套○留置导尿○一次性导尿包○导尿○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○备皮包○灌肠○一次性冲洗器○肌肉注射○静脉采血○采血+真空管4637286446124.75151561110.498422033.76.9106.36110.42.5126.59.56.97.5×22.39.58.5344病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□普食□伤口引流记量□留置尿管□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid□生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注□生理盐水250ml+氢化可的松琥珀酸钠针150mg静脉滴注qd□生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd临时医嘱：□心电血压监护、吸氧6小时○羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额7923.3657.82225.2184.8672.4长期医嘱：□骨科护理常规□普食□一级护理○甘露醇250ml静脉滴注bid□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid□生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注□生理盐水250ml+氢化可的松琥珀酸钠针150mg静脉滴注qd□生理盐水250ml+单唾液酸四己糖神经节40mg静脉滴注qd○雾化吸入○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：□通便○曲马多100mg肌注st○羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额17.387923.3657.82184.86184.8639.931472.4长期医嘱：□骨科护理常规□普食□一级护理□拔除尿管□拔除引流（根据情况）□生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注□临时医嘱：○换药○补液羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额23.3657.8272.4主要护理工作□◎腰麻◎全麻局◎麻术后护理常规□观察患者病情变化□术后心理与生活护理◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□一级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费□一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×4□瓶口贴×7□动静脉置管护理×2□静脉注射×2□肝素帽□腰椎内固定系统◎4钉2棒◎6钉2棒○特大换药○无菌敷贴×2○一次性使用吸氧管○中心加压吸氧6小时○心电监护6小时○血氧饱和度监测6次○电极片×5○引流袋更换○肌肉注射○肌肉注射金额46372864412124.751515121161.4983.76358924847.54.6×231.51530184.5333□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□一级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×7□瓶口贴×9○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2○留置导尿○抗返流引流袋○引流袋更换○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○特大换药○无菌敷贴×2○雾化吸入（氧化、高亚泵）×2○简易喷雾器金额46372864412124.751515121171.833422033.798110.436.97.5×247.54.6×27.5×248.6□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□一级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×2□瓶口贴×3○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2○特大换药○无菌敷贴×2○一次性手术刀片○抗返流引流袋○留置导尿○引流袋更换○一般专项（会阴冲洗）金额46372864412124.751515121120.633422033.79847.54.6×23.710.4137.5×2○双腔气囊导尿管○留置导尿○抗返流引流袋○手套○留置导尿○一次性导尿包○导尿○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×26.36110.42.5126.59.56.97.5×2病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后5天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□根据引流情况明确是否拔除引流管□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□拍摄术后胸腰椎正侧位片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院