第五节_新生儿缺氧缺血性脑病___第六节_新生儿颅内出血

1新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxicischemicencephalopathy）（HIE）一附院蒋惠娟2★定义：HIE是由于各种围生期因素使胎儿和新生儿部分或完全脑缺氧和脑血流减少或暂停而导致的脑组织损伤。脑组织以水肿、软化、凋亡、坏死、出血为主要病变。是引起新生儿急性死亡和慢性脑损伤的主要原因发病情况：虽早产儿发生率高(9%)，但早产儿仅占活产儿的(8%)，故HIE仍以窒息的足月儿多见。3围生期窒息所有引起新生儿窒息的原因都可导致此病。脑部病变依缺氧缺血程度和时间而定。出生后疾病呼吸暂停、肺透明膜病、重症肺炎、心衰、心脏停博病因4脑血流改变代偿器官血流重分配，保证心脑血供失代偿压力被动性脑血流、脑血流重分配无代偿急性缺氧时，丘脑、脑干受损脑组织生化代谢异常无氧酵解↑代酸(有氧代谢1分子GS产能是无氧19倍)ATP↓，Na+内流脑水肿，Ca++内流胞膜磷脂分解，再灌注O2-↑EAA↑，Na+、Ca++内流脑组织脑啡呔↑，细胞自溶、软化、坏死发病机制5脑缺氧缺血早期不完全脑内血液重分布大脑血流↓保证丘脑、脑干小脑血供急性完全性丘脑、脑干血流供应↓脑缺血损伤无氧酵解↑乳酸↑ATP↓Na泵↓Ca泵↓Na.水入细胞脑水肿Ca入细胞酶激活使TX.Tpa.NO.↑黄嘌呤氧化酶、O2-↑脑坏死兴奋性AA↑NMDA受体细胞凋亡6弥漫性脑水肿、软化、凋亡坏死、出血足月儿灰质梗死、液化脑干神经核白质坏死、软化早产儿脑室周围白质软化、脑室内出血脑细胞病理改变二种形式：1.坏死急性、被动、不可逆、病灶中心、重度HIE2.凋亡慢性、主动、可逆、病灶周边、轻、中度HIE病理7★有宫内窘迫史，生后2天内出现神志、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥轻、中、重三度轻度24小时内兴奋3～5天好转中度24～72小时抑制并惊厥1～2周恢复重度12小时内出现惊厥，72小时最重抑制大多1周内死亡，有后遗症临床表现89病史及临床表现早产儿、窒息的足月儿，生后2天内意识障碍、肌张力改变、反射异常、呼吸暂停、惊厥。超声强回声反射CT低密度区MRI分辩高，显示颅后窝及脑干病变脑电图中重度HIE异常棘波血生化CPK-BB↑，NSE↑诊断10头颅CT：Ⅰ级→正常，Ⅱ级→区域性局部斑点状密度↓Ⅲ级→2个以上区域性密度↓Ⅳ级→大脑半球普遍密度↓，灰白质差别消失，侧脑室变窄11头颅CT：Ⅱ级HIE，双额颞顶低密度区，脑沟消失，脑水肿12HIE患儿1岁时后遗症：脑实质缺失，脑回皮层薄，呈“磨菇”状，幕上脑室扩大，双顶叶可见脑软化灶囊腔。13早产儿生活能力低下宫内感染并发颅内病变CMV或弓形体感染颅内钙化点早期低血钙和低血糖鉴别诊断14支持治疗中心是维持良好通气★1.血糖正常高界2.HR、BP正常3.血气、PH正常1.给氧：维持PaO28.0～10.6kPa(60～80mmHg)，或TCSO290~95%PaCO25.3～6.65kPa(40～50mmHg)，防PaCO2过低2.纠酸：中、重代酸5%NaHCO31~3ml/kg3.纠正低血糖输GS6~8mg/kg/分，使血糖4.16~5.55mmol/L治疗15164.维持正常BP，避免血压波动血压低：多巴胺、多巴酚丁胺，收缩压6.65kPa；HR100次/分5.控制液量每日液量60~80ml/kg，速度3ml/kg止惊苯巴比妥钠负荷量15~20mg/kg维持量5mg/kg，或安定、水合氯醛治疗脑水肿，降颅内压甘露醇、速尿、地塞米松17预后不良：自主呼吸出现迟窒息复苏＞20分钟频繁惊厥神经症状持续1周未减轻2周后仍有脑电图异常CPK-BB持续增高者幸存者有后遗症：脑瘫、共济失调、智力低下、癫痫预后18新生儿颅内出血（intracranialhemorrhage）（ICH）蒋惠娟19★定义：新生儿颅内出血是由产伤或缺氧引起的新生儿脑出血，既可单独发生，也可作为HIE的一种表现，主要表现为中枢神经系统的兴奋或抑制。死亡率高，存活者常留有神经系统后遗症。发病情况：早产儿→多因缺氧缺血因素所致。足月儿→多因产伤所致。20病因压力因素：缺氧,酸中毒,高渗液,机械通气不当,先心→血压波动↑→毛细血管出血产伤因素：胎吸,高位产钳产程过短或过长胎位不正,胎头过大→胎头受压变形→颅内出血血管因素：早产儿脑室周围毛细血管网不成熟→胚胎生发基质→易出血其他因素：孕母血小板↓或用药，新生儿VK↓，肝功差凝血因子↓21★产伤性ICH胎头受压硬膜下出血珠网膜下腔出血★缺氧缺血性颅内出血缺氧、酸中毒损伤毛细血管内皮脑血管自主调节受损→压力被动性脑血流≤32周早产儿生发层毛细管破裂脑室内出血缺氧循环障碍脉络丛出血发病机制221.意识改变激惹，兴奋，嗜睡，昏迷。2.眼症凝视，斜视，眼球震颤，瞳孔不对称，固定或散大，对光反应消失。3.颅内压增高前囟隆起，脑性尖叫，抽搐，角弓反张。4.肌张力改变病初增高，病加剧时下降临床表现235.呼吸改变增快或减慢，不规则，暂停6.神经反射减弱或消失觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射减弱或消失7.贫血、黄疸低体温，重者失血性休克8.脑脊液浅黄色，皱缩红细胞，糖↓24硬膜下出血亚急性或小脑幕上出血急性大量或幕下出血原发性珠网膜下腔出血主要症状惊厥脑室周围-脑室内出血32周早产儿多脑实质出血小脑出血各型颅内出血不同特点25病史+临床表现+头颅CT和(或)B超诊断26生后4天CT：两侧侧脑室出血，室管膜下出血，蛛网膜下腔出血27头颅CT：硬膜下、左脑室内、蛛网膜下腔出血281.支持疗法：同HIE2.止惊：同HIE3.止血：VK1、新鲜冰冻血浆、止血敏、立止血，少动头部。4.降低颅内压：地米、速尿、白蛋白、小剂量甘露醇。5.脑积水治疗：乙酰唑胺，连续腰穿，脑室穿刺引流，脑积水分流术6.促脑代谢药：胞二磷胆碱，脑活素。治疗29预后差：大量出血、小脑幕下出血早产儿、大量脑室内、顶枕脑实质出血预后好：轻度出血足月儿、Apgar评分20分钟正常蛛网膜下腔出血、脑室周围出血预后30再见!