急诊与灾难医学

绪论1.急诊医学概念：一门临床医学专业，二级学科。院前急救+院内急诊+危重病监护+（专科急诊的）理论和技能2.急诊医疗服务体系（EMSS）：院前急救，院内急诊，危重病监护3.院前急救技术指标：（1）院前急救时间：a.急救反应时间：从接到救求电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间，国际目标5-10分钟。b.现场抢救时间：急救人员在现场对伤病员救治的时间c.转运时间：从现场到医院的时间（2）院前急救效果:院前心脏骤停的复苏成功率是评价急诊效果的主要客观指标之一．实施标准化急救流程会改善急救效果.（3）院前急救需求：对突发公共卫生事件和灾难事故的紧急救援能力是衡量满足需求的重要指标。4.医院急诊是EMSS中最重要最复杂的中心环节5.急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：I类：急需心肺复苏或生命垂危者：分秒必争立即抢救II类：有生命危险的危重患者：在5-10分钟内评估病情和进行急救III类：暂无生命危险的急诊患者：30分钟内经急诊检查后给予急诊处理IV类：普通急诊患者：30分钟-1小时内给予急诊治疗V类：非急诊患者：根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治6.急危重症患者特点：1)心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持2)病情垂危已不能搬动、转运3)只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗4)其他专科难以收住院的危重患者7.急诊“救人治病”原则：将抢救着生命作为第一目标。“救人”，病情危重时，立即抢救生命，稳定生命指征。“治病”，明确疾病的诊断，再采取相应的治疗措施8.急诊医学专业的特点：1）危重复杂性：SIRS（全身炎症反应综合征）MODS（多器官功能障碍）MOF（多器官功能衰竭）2）时限紧迫性：在时间窗内早期实现目标治疗3）病机可逆性：早期有效4）综合相关性：有别于单一器官，跨多科知识进行综合分析判断5）处置简捷性：处理原则，及时、简洁、有效。依照循证医学另一个版本：a.综合分析：急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律b.侧重功能：急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官c.逆向思维：急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理d.时限紧迫：急诊医学强调“时间窗”的概念心肺脑复苏1、心脏骤停的概念：各种原因所致心脏射血功能突然停止，随即出现意识丧失，脉搏消失，呼吸停止，经过及时有效的心肺复苏部分患者可获存活2、心脏性猝死的概念：未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。3、？？？？？心肺复苏内容：开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤、药物治疗4、心脏骤停的典型“三联征”：突发意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失5、临床表现：1)突然摔倒，意识丧失，面色迅速变为苍白或青紫2)呼吸停止或叹息样呼吸，继而停止3)大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动4)双侧瞳孔散大5)可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，即随即全身松软6)心电图表现：心室颤动，无脉性室性心动过速，心室静止，无脉心电活动6、基本生命支持（BLS）中的生存链：①早期识别、求救②早期CPR③早期电除颤④早期高级生命支持⑤心骤停后的综合治疗C-胸外按压；A-开放气道；B-人工呼吸；D-电除颤7、求助EMSSP238专业人员单人现场急救时：病因为心源性，先拨打急救电话，然后立刻CPR；溺水或其他原因导致窒息而引起的心脏骤停，赢先做5组CPR,再打电话求助EMSS两个以上急救人员在场，一个立刻开始CPR，另一位求助EMSS急救人员应向EMSS调度人员说明发病现场的位置，事情经过，患者人数，以及相应的的病情，已采用的急救措施等8、开放气道的方法（两种）：1)仰头抬颌法：无明显头颈受伤可使用2)托颌法：怀疑有颈椎受伤时9、胸外按压1)复苏体位：仰卧位，平躺坚实平面上2)按压部位：胸骨下1/3（乳头连线与胸骨交接处），或剑突上两横指3)按压手法：急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；身体稍前倾，使肩，肘，腕于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁。4)按压/通气比：30:2，每个周期为5组30:25)按压深度：成人及青少年5-6公分；对于儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一6)按压频率：100-120次/分7)为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。8)判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。9)在心肺复苏中使用高级气道进行通气：医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。10、单相波电除颤360J，双相波电除颤150J--200J11、气道异物阻塞的处理：1)腹部冲击法：用于有意识的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，拇指侧紧顶住患者腹部（位于剑突与脐间的腹中线部位），另一手握拳快速向内，向上使拳头冲击腹部，反复冲击直到异物排出。2)自行腹部冲击法：患者本人一手握拳，拇指侧紧顶住患者腹部（位于剑突与脐间的腹中线部位），另一手握拳快速向内，向上使拳头冲击腹部。3)胸部冲击法：患者是妊娠末期或过度肥胖者。救助者站在患者身后，吧上肢放在患者腋下，将胸部环抱。一只拳的拇指侧放在胸骨中线，避开剑突和肋骨下缘，另一只手握住拳头，向后冲压，直至异物排出4)小儿气道异物处理：拍背/冲胸法，腹部冲击法及卧位腹部冲击法12、心肺复苏的药物治疗：给药途径：静脉途径、气管途径、骨髓途径给药时机：CPR-检查心率-给药-电除颤复苏药物的选择：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以立即开始或继续服用利多卡因因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻滞剂13、复苏的有效监测：1)冠状动脉灌注压（CPP）：CPP15mmHg是复苏成功的必备条件2)中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：正常60—80%，复苏中小于40%，自主循环恢复的机会甚微3)呼气末CO2分压（ETCO2）:对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，ETCO2仍不能达到10mm汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。14、电除颤：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。电击除颤是终止心室颤动的有效方法，除颤每延迟一分钟患者存活率下降7%--10%。15、脑缺血损伤与脑复苏：1)脑复苏：以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施2)脑血流代谢异常：正常情况下，脑血管可通过自身调节的机制使脑灌注压维持在80—100mmHg，使脑血量保持相对稳定；平均动脉压小于60mmHg时，脑失去自身调节能力，脑血流量开始下降。当脑血流量下降至基础值的35%左右时，脑的氧供和正常功能不能维持3)当脑血流突然停止15s后即可昏迷，1分钟脑干功能停止，2-4分钟无氧代谢停止、不再产生ATP，4-6分钟出现不可逆脑损伤。4)脑水肿：细胞性脑水肿，细胞肿胀，间隙较小。血源性脑水肿，主要由于再灌注期血脑屏障破坏引起5)神经细胞损伤：能量代谢障碍---钙超载/一氧化氮合成增加/蛋白激酶和基因激活—神经细胞坏死、炎症和凋亡6)延迟性：缺血发生只有数分钟，但引起细胞损伤则可持续数天以上选择性：脑的不同部位以及不同细胞类型对缺血敏感性存在差异16、脑缺血损伤的临床特点：P2501)发生心脏停搏即出现意识丧失，快速实施CPR成功，患者即可苏醒2)复苏后，意识未恢复者，持续一周左右处于昏迷状态，2-3周内进入植物状态，昏迷时间不超过一个月3)患者开始睁眼，最初疼痛反映下睁眼，发展为呼唤后睁眼，自动周期性睁眼，出现睡眠-觉醒周期4)早期可出现去大脑强直，2-3周后开始消退5)有明显握力反射，有肌阵挛6)有吞咽动作无咀嚼活动；多数保留呕吐、咳嗽反射7)瞳孔反射多数正常，少有不对称8)下丘脑发生障碍时，出现中枢性发热、多汗、水电解质平衡失调9)无情感反应，遇到有害刺激时发出呻吟，在看到或听到亲人声音时流泪，表明意识开始恢复10)植物状态患者大小便失禁17、植物状态的诊断标准：1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令2)保持自主呼吸和血压3)有睡眠–觉醒周期4)不能理解和语言表达5)能自动睁眼或刺激下睁眼6)可有无目的性眼球跟踪运动7)下丘脑及脑干功能基本保存18、持续性植物状态的诊断标准：任何原因所致的植物状态持续一个月以上即可诊断为持续性植物状态19、脑复苏原则：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注时间；维持合适的脑代谢；中断细胞损伤级联反应，减少神经细胞消失20、脑复苏治疗：1)尽快恢复自主循环：及早CPR和早期电除颤是复苏成功的关键。2)低灌注和缺氧的处理：动脉血压降低时应积极处理低血压，必要时给予补充血容量和血管活性药物治疗；舒张压小于120mmHg时一般不需要处理。一般情况下，维持PaCO2在35–40mmHg是安全合适的。3)体温调节：体温过高和发热可加重脑缺血损伤。院外心脏骤停和初始心律为室颤的意识丧失成人应予32-34℃的低温治疗12–24h4)血糖控制：在脑复苏治疗时积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体5)抗癫痫：癫痫可因全脑缺血损伤引起，并进一步加重缺血损伤。常用的抗癫痫治疗药物有苯二氮卓类，苯妥英钠以及巴比妥类6)其他治疗：深低温和头部选择性降温休克1.休克的概念：由各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧，细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管西戎进行循环的血量，不包括肝、脾、淋巴血窦中的血液和毛细血管中滞留的血液3.血压降低是休克最常见，最重要的临床特征；迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。4.休克病因分类：1)低血容量性休克2)心源性休克3)感染性休克4)过敏性休克5)神经源性休克5.休克临床分期：P209休克代偿期（轻度）：神志清楚；口渴；皮肤黏膜开始苍白；脉搏100次/分；尿量正常，失血：20%以下（800ML）休克抑制期：中度：表情淡漠；很口渴；皮肤黏膜苍白，发冷；脉搏100~120次/分；收缩压70-90mmHg；尿少；失血：20~40%（800~1600ML）重度：意识模糊神志昏迷；极度口渴或无法主诉；皮肤黏膜苍白或发绀，四肢厥冷；脉搏细弱或摸不清；收缩压70mmHg或测不到；尿少或无尿，失血：40%以上（1600ML）6.休克临床分级：P209轻度：休克指数（脉律/收缩压）0.5–1.0中度：休克指数1.0–1.5重度：休克指数1.5–2.0极重度：休克指数2.07.休克指数：休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml)休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml)8.休克诊断标准：1)具有休克的诱因2)意识障碍3)脉搏100次/分或不能触及4)四肢湿冷、胸骨部位或皮肤指压阳性（再充盈时间2s）；皮肤花斑，黏膜苍白或发绀；尿量小于0.5ml/Kg*h或无尿5)收缩压90mmHg6)脉压差30mmHg7)原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上凡符合1234中的两项，和567中的一项者即可诊断9.鉴别诊断：1)低血压与休克的鉴别诊断：体质性低血压：原发性低血压。无器质性病变表现，心律不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗，尿量正常直立性低血压：体位改变引起的低血压（平卧位转为直立位，或长久站立所致）。严重者可出现晕厥2)不同类型休克的鉴别低血容量性：有明确的内外出血或失液因素，失血量占总血量的15%（750ml）以上，有明显脱水症，CVP5cmH2O心源