急诊分诊评估

急诊分诊评估承德医学院附属医院急诊科王华荣2014年急诊科统计数据•病人总数：118542（325人／日）去向•住院病人：52694％（10.7％）•留观人数：92268％•其他：10404778％2020/2/103分级•危重病人：54555％•急症：2902425％•一般：8406370％死亡人数：91救护车出诊次数：21442020/2/104内容提要•分诊的概念•分诊的发展经过•国内、外急诊发展概况•急诊病人病情分级指导原则•分诊护士的基本条件•具体症状的分诊介绍2020/2/105概述•急诊分诊（triage）:是指对病情种类和严重程度进行简单，快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间，恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。2020/2/106概述•从临床狭义的角度：是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。2020/2/107概述•从广义上说：急诊分诊是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。2020/2/108分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。2020/2/109分诊的发展经过美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。2020/2/1010分诊的发展经过最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。2020/2/1011急诊科的特点•急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一•急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性现状：急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题2020/2/1012拥挤的急诊建立有效可行的分检系统分检是急诊医学特色之一急诊大厅EICU急诊科的特点•有研究报道，尽管急诊就诊量逐年增多，但是真正的急诊患者仅占20％～30％。2020/2/1016拥挤•卫生部《急诊科建设与管理指南》规定：急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。目前大多数医院均实行“无限制急诊”非急诊患者增多导致“急诊不急”2020/2/1017国外常用的分诊标准5级国际预检系统(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理60分钟予急诊处理(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者120分钟，可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治国外常用的分诊标准•澳洲分诊量表(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为5级：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、次紧急-1h、非紧急-2h，5个级别。为避免患者在候诊过程中发生意外，要求分诊护士在患者候诊期间，定时巡视，对患者进行重新评估分级美国使用的急诊严重指数(ESI)特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起，即护士在分诊时不但要考虑患者病情的严重程度，还要估计患者可能需要的医疗资源，做出综合判断。57％国外常用的分诊标准国外急诊分诊概况加拿大检伤及急迫度量表(CTAS)主要依据患者来诊主诉和症状将病人分为5级。2003年6月在CTAS的基础上，开发了一个电脑分诊程序，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，提高了分诊人员分诊结果的一致性。2020/2/1021国外急诊分诊概况英国曼彻斯特分诊系统（ManchesterTriageSystem，MTS）根据患者病情或症状是否威胁患者生命（无有效气道，无自主呼吸，无自主循环等）、活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点我国急诊分诊发展现状•2012年9月之前没有统一的分诊标准•传统的分诊模式－经验分诊国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险参考文献：李春盛,李宁.大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践[J].中华医院管理杂志,2010,18(9):559-611.国内急诊分诊缺乏标准的预检系统卫生部急诊分诊的要求（试行）急诊病人病情分级指导原则•一、分级适用范围•适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科及其医务人员，各医疗机构按《指导原则》规范地进行诊疗活动。•二、分级依据•（一）急诊病人病情的严重程度：•（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：2020/2/1027决定病人就诊及处置的优先次序急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。医院急诊科规范化流程•卫生部于2012年发布我国首部《医院急诊科规范化流程》，规定患者诊治区域可分为红、黄、绿三个区域，分诊护士根据病情评估进行分级，分流患者。•2013年2月实施，设定为推荐性卫生行业标准医院急诊科规范化流程－病情分级表2020/2/1029级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级濒危病人——2级危重病人——3级急症病人≥24级非急症病人0~1病情分级表•注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等2020/2/1031病情严重程度分级表病情严重程度 分级标准 反映时间 濒危患者 病情可能随时危及患者生命，包括气管插管患者，无呼吸患者，急性意识改变患者，无反映患者，需立即采取挽救生命的干预措施 即刻（红区） 危重患者 病情有进展至生命危险和致残危险者，应尽快安排接诊 10min内（红区） 急症患者 患者有急性症状和急诊问题，但目前明确没有危及生命或致残危险，应在一定的时间段内安排患者就诊 不超过30min（黄区） 非急症患者 轻症患者或非急症患者，患者目前没有急性发病情况，无或很少不适主诉 （绿区） 注：生命体征异常者，病情严重程度分级上调一级 病情严重程度分级表•注：红区即抢救监护区（EICU），适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。•黄区候诊和观察区（留观室）适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应立即送入红区•绿区即快速处置诊室，用于迅速处理4级患者挽救生命的干预措施分类 干预措施 气道（呼吸） 球囊－面罩通气支持，气管插管外科气道，持续气道内正压通气，双相气道正压通气 电生理措施 除颤、心脏电复率、体外起搏 临床操作 张力性气胸胸腔穿刺、开胸手术、心包填塞心包穿刺，骨髓腔内输液通路建立 稳定血流动力学措施 容量复苏、控制大出血、输血稳定血流动力学 药物 纳洛酮，5％葡萄糖，肾上腺素、多巴胺、阿托品、腺苷 候诊时间香港医院管理局所采用的五级Ⅰ级----病情危重足以致命，立即诊治Ⅱ级----病情可能危机生命，15分钟内处理Ⅲ级----存在潜在的脏器功能障碍，30分钟内处理Ⅳ级----患者有急性病，但生命体征平稳，未规定候诊时间Ⅴ级----病情稳定症状轻微，未规定候诊时间台湾检伤及急迫度量表（TTAS）2006年，仿加拿大检伤分级制度CTAS，以患者的主诉为基础的分诊标准。由四级分类改为五级分类TTAS。•第一级复苏急救(RESUSCITATION)•第二级危急(EMERGENT)•第三级紧急(URGENT)•第四级次紧急(LESSURGENT)•第五级非紧急(NOTURGENT)台湾检伤及急迫度量表•不同于加拿大的是将患者分为创伤和非创伤两大类非外伤系统分14大类，共132个主诉。外伤系统分15大类，共47个主诉。后期工作组制作了电子分诊系统以辅助护士分诊2020/2/1039使用调节变数•呼吸窘迫----Airway----Breathing•血行动力----Circulation•意识程度----Disability•体温•疼痛程度调节变数1-呼吸窘迫等级病人描述血氧浓度TTAS级数严重过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。92%2轻度呼吸困难，心跳过速，在走动时有呼吸急促的现象，没有明显呼吸工作的增加，可使用句子表达语言，有喘鸣呼吸声但没有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3调节变数2-血行动力血行动力状态TTAS级数休克：症状显示器官组织严重灌流不足（脸色苍白、皮肤冰冷、冒汗、微弱的脉搏、低血压、姿势性昏厥、明显心搏过速或过缓、无效的换气或明显缺氧、意识程度下降）。【败血性休克时也可能呈现脸潮红、发热的毒性外观】１血行动力循环不足：未出现休克征象，但血液灌流处于边缘状态或生命征象异常（苍白、冒汗、无法解释的心跳过速、姿势性低血压），【在站立、坐着时头晕之病史】或疑似低血压【低于病人正常的血压或比病人预期的血压低】。２病人生命征象正常或正常边缘，特别是如果与平常的正常值不同时。３生命征象正常４＆５调节变数3-意识程度意识程度状态GCS昏迷指数TTAS级数无意识＝无法保护呼吸道，对疼痛或大声的叫唤出现无意义的反应动作（如：不正常的姿势或戒断动作），持续抽搐，意识程度渐进性恶化。3-8１意识改变＝问话时不适当的语言表达（只能指出痛点，讲话含糊不清）；人、时、地的定向感不清（混乱）；近期记忆丧失（健忘）；行为异常（激动、不安）。9-13２正常：但应使用其它变项判定级数14-153,4＆5调节变数4-体温体温绝对值(检伤第一级)41C或32C发烧38.0°C(成人=16岁）TTAS级数免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇２看起来有败血性休克(血液循环灌流不足)２看起来有病容３看起来无病容４调节变数5-疼痛严重度•疼痛量表(使用十分量表)•分中枢和周边疼痛程度&疼痛分数疼痛部位TTAS级数严重(8-10)中枢2周边3中度(4-7)中枢3周边4轻度(0-3)中枢4周边5北京协和医院急诊分诊标准•2006年由1名科主任、4名主任医师和4名护士长共同参与，参照国外的四级和五级分诊标准制定了一个4级分诊标准1类生命体征不稳定，须立即进行抢救2类生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，10分钟之内给予处理