溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会脑卒中救治现状急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示，约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。背景为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。背景为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。溶栓相关公众教育根据加利福尼亚州急性卒中登记报告：若所有患者能在发病后早期就诊，则3h内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%,因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120等急救电话。推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。院前处理院前处理的关键：迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。现场处理避免（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件）急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。诊断：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。尽快进行病史采集和体格检查a.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。b.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。c.用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有:中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；美国国立卫生院卒中量表(NIHSS),是目前国际上最常用量表；斯堪的那维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale,SSS)。诊断和评估步骤a.是否为脑卒中？b.是缺血性还是出血性脑卒中？（所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。）c.是否适合溶栓治疗？(发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证)是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60min内完成）或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P,R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。B.心电监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。C.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。b.对体温38°C的患者应给予退热措施。D.血压控制：高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。E.血糖控制a.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过l0mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。静脉溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。依据：研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASSIII试验提示发病后3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(1级推荐，A级证据）。推荐意见（2）如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者(II级推荐，B级证据）。推荐意见（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（1级推荐，B级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24小时后复查头颅CT或MRI后再开始（1级推荐，B级证据）监护及护理用法用量rt-PA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。尿激酶：100万-150万IU溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30mim，用药期间应严密监护患者。