广西中医药大学抗菌药物临床应用的原则与策略

11抗菌药物临床应用的原则与策略华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义22《世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略》（2001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动（2003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance《抗菌药物临床应用指导原则》（2004）卫生部：关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008.4.15)关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》(2008.7.2)关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009.3.23)3•以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。•严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。•严格执行抗菌药物分级管理制度。•加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。44中国—瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办)陈竺与玛丽亚·拉尔松发表署名文章《中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素》具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议55卫生部（2009.11.25）•普通外科Ⅰ类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）•剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（2010.3.8～12.北京）6《卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作的通知》（2010.8.20）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育67卫办医政发『2010』161号关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知（2010.9.27）78•发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。9•卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发[2011]28号）《全国抗菌药物联合整治工作方案》10•抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。•在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。世界卫生日—2011年4月7日111.制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划2.加强监测与实验室能力3.确保不间断获得质量有保证的基本药物4.规范并促进药物的合理使用5.加大感染防控力度6.促进创新和新工具的研发六点政策一揽子计划12卫生部办公厅文件（卫办医政发[2011]56号）1.明确抗菌药物临床应用管理责任制2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4.严格落实抗菌药物分级管理制度5.加强抗菌药物购用管理《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（2011年4月18日）重点内容136.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8.加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测9.严格医师和药师资质管理10.落实抗菌药物处方点评制度11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13.严肃查处抗菌药物不合理使用情况14具体目标•减少抗菌药物品种：二级医院35种三级医院50种•降低使用率：住院患者60%门诊处方20%•减轻使用强度：40DDD/100人·天•规范使用抗菌药：Ⅰ类手术切口的预防用药30%15阶段性成果（430家二级以上医院）2006年使用率2011年使用率门诊处方27.8%15%住院患者80.5%58%清洁手术99.0%58%联合使用51.5%30%发达国家和地区住院患者使用率40%，门诊患者10%16《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部第84号令（2012年8月1日起施行）主要内容：•建立抗菌药物分级管理制度•建立国家级和省级抗菌药监测网及细菌耐药监测网•及时掌握医院和科室抗菌药物使用情况，有效干预•对医院、医师、药师出现违反《办法》的给予相应处理17•抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素，如青霉素类、头孢菌素类的各品种。•抗菌药物（抗菌药，antibacterialagents或antibacterials）：抗生素+具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类、磺胺药、呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类（利奈唑胺）、吡咯类（氟康唑等）•抗微生物药物（antimicrobialagents或antimicrobials）：抗菌药物+抗病毒药物•抗感染药物（anti-infectiveagents或antiinfectives）：抗菌药物+抗病毒药物+抗寄生虫药物抗感染药物的几个定义1818抗菌药物耐药率高—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%居全球前列—肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率为90%以上，全球前列—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现—泛耐药肠球菌的出现—泛耐药肠杆菌科细菌的出现19湖北地区三级医院细菌耐药监测资料图1成人细菌耐药率十年变迁图0%10%20%30%40%50%60%70%80%2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年MRSAESBL(+)大肠埃希菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌耐IPM不动杆菌属耐IPM铜绿假单胞菌耐CIP大肠埃希菌20图2儿童细菌耐药率变迁图0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年MRSAESBL(+)大肠埃希菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌耐IPM不动杆菌属耐IPM铜绿假单胞菌耐CIP大肠埃希菌2122图4成人、儿童ESBL(+)大肠埃希菌检出率比较0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年成人儿童23图5成人、儿童ESBL(+)肺炎克雷伯菌检出率比较0%10%20%30%40%50%60%70%80%2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年成人儿童2425262727新的耐药细菌抗菌药物耐药性的出现敏感细菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药细菌耐药基因转移2828耐药菌株极少耐药菌株为主抗生素暴露选择抗菌药物耐药菌株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings2929当前抗菌药物使用存在的主要问题1.无指征或指征不强2.品种选择问题（品种多、商品名多）3.给药方案问题4.预防性使用问题5.管理方面的问题6.特殊情况用药问题7.习惯于“传统”处方8.商业因素及其他问题3030一、抗菌药物应用指征—临床诊断或确诊为细菌感染—临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、军团菌等感染病毒感染无指征应用！31无指征或指征不强非手术科室：26.4%（4.3%~57.1%）•肝脏、肾脏、淋巴结、皮下结节、肌肉组织的活检•介入性诊疗技术冠脉造影、支架置入、斑块射频消融术；结肠及胃息肉的内镜电切•FUO无原则地滥用抗菌药物肿瘤、结缔组织病、血液病、药物性、自身免疫病等外科清洁手术：97%•手术范围大，时间长•涉及重要脏器异物植入免疫缺陷者3232事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性行动:未诊断为感染时不应用抗菌药物培养阴性而且感染可能性不大时停药感染治愈后停药12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物(Stopantimicrobialtreatment)3333抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出标准治疗组试验治疗组变量(n=42)(n=39)方案临床医生判断环丙沙星400mg(所有治疗;18种药物)(IVbidx3days)疗程3日97%28%抗菌药物耐药35%15%住院时间平均/中位数14.7/9days9.4/4days病死率(30日)31%13%抗菌药物费用平均/总计$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep10:Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely3434二、尽早确立病原菌及药物敏感性抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。3535事实:恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命行动:病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗合理应用抗菌药物第3项措施:针对性病原治疗(Targetthepathogen)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults3636重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-740%10%20%30%40%50%社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗(n=655ICU感染患者)患者分组17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen3737不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep3:Targetthepathogen0100200300400500600不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度=2.37(95%C.I.1.83-3.08;p.001)#死亡#存活3838事实:“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults合理应用抗菌药物第7项措施：治疗感染,而非污染(Treatinfection,notcontamination)3939血培养污染基准(649机构;570,108份血培养)污染率*(百分位数)10th50th90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0*培养污染百分率Source:SchifmanRBetal:Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfe