2018梅毒诊疗和报告

2017年11月9至11日郑州市卫计委和郑州市疾控中心联合举行艾滋病、梅毒、病毒性肝炎等传染病知识培训通报了近几年存在的相关问题，规范了诊断和报告的流程。2普遍问题：梅毒疫情的误报率达70%以上！1、依据和原因是什么？2、不能正确开展梅毒RPR试验是许多大中型医院诊断上报梅毒的瓶颈。3、没有经皮肤科医生把关，没归口管理。4、专业知识不精，没有按照梅毒诊断上报流程执行。5、受执法等部门强行规定的影响。《中华人民共和国传染病卡》关于梅毒选项：梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）4我们的化验项目梅毒的血清学诊断方法有两类：1.非梅毒螺旋体血清试验RPRTRUST2.梅毒螺旋体血清试验TPPA，TP-ELISA，试纸条5临床遇到的问题67梅毒血清学试验假阳性的因素己知与人类共生的螺旋体很多皮肤科医生（梅毒诊断与确定疫情上报的专家）：流行病学史、临床症状、体征、治疗史、实验室检查结果，（基本上）确诊是否是梅毒。确诊后要分期，5期，分期是皮肤科大夫的事儿，是技术活儿。分期后确定是否需要疫情上报。首诊医生负责制原则。如果不应上报时，要文字注明原因。10梅毒的正确诊断、疫情报告流程反馈给转诊科室或皮肤科大夫去会诊。需要疫情上报时才提交给院防保科、院感染科进行网络上报疫情。11梅毒的正确诊断、疫情报告流程实验室两项检测阳性应报梅毒疫情吗？实验室双阳性：TPPARPR双阳性要报告，是向皮肤科医生报告！不是网络疫情报告。一次梅毒感染，TPPA可以终身阳性。但RPR不会，它只代表病原体当时对机体的损害程度。检验结果中有假阳性。发现双阳各科室转诊到皮肤科会诊、确诊。实验室没有直接报告传染病疫情的责任、权限和义务。12梅毒报告决不是见阳性就报告！很多梅毒病例虽然确诊或需要进行治疗，但并不需要疫情上报，这时做好传染病登记，说明不应上报的原因，对化验结果不能见阳性就报告。要在强调不漏报的同时注意到不重报、不误报。13疫情报告的首诊医生负责制原则。梅毒感染者首次治愈后需随访2年，同一病人，两年内再复查、复治等均不能再报告疫情。是否是首诊病人需要皮肤科大夫仔细问诊、判断。是在全国范围内各医院中判断的，并不是首次来本医院的病人就是首诊病人。14梅毒报告决不是见阳性就报告！1.a、化验阳性≠最终确诊；b、化验有假阴性和假阳性；c、确诊了不一定是首诊病人，复诊者不能报病；d、不明确诊断就报病属于“误报”“错报”，不仅不能给卫生行政部门提供决策依据，还可能遭到病人的起诉。152、在强调传染病不漏报的同时，要减少“误报”“错报”“重报”等问题。3、只要医生在传染病登记本上注明未上报的原因，有依据，就不会问责。4、传染病报告的时限问题，是从医生做出最后的书页诊断后开始计时，不能从检验出结果或者其他医疗检查未做完就开始计时。如，周一病人的化验单拿到手，周五病人才持化验单找医生复诊并确诊，应该从确诊之时开始计时。16诊断与上报流程17梅毒病例诊断报告流程【国家CDC标准】1819胎传梅毒病例诊断报告流程【国家CDC标准】202122梅毒梅毒(syphilis)是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。梅毒分类一按感染途径分：可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒(先天梅毒)。二按感染时间分：可分早期晚期。早期梅毒指感染梅毒螺旋体在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。三按感染部位分：又分出神经梅毒。神经梅毒在梅毒早晚期均可发生。胎传梅毒又分为早期(出生后2年内发病)和晚期(出生2年后发病)。一、诊断1．一期梅毒：1.1流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。或不完全输血或治疗史。1.2临床表现：①硬下疳：潜伏期一般2～4周。常为单发，也可多发。初为粟粒大小高出皮面的结节，后发展成直径约1～2cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡。典型的硬下疳界限清楚、边缘略隆起，创面平坦、清洁；触诊浸润明显，呈软骨样硬度；无明显疼痛或轻度触痛。多见于外生殖器部位；②腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质中，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。女性外阴硬下疳肛门硬下疳舌部硬下疳手指硬下疳1.3实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液，可查到梅毒螺旋体，但检出率较低；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，极早期可阴性。1.4诊断分类：1.4.1疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；或同时符合临床表现和实验室检查中③项，可有或无流行病学史；1.4.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求+实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求+③梅毒血清学试验均为阳性。2．二期梅毒：2.1流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史(供血者为早期梅毒患者)。2.2临床表现：可有一期梅毒史(常在硬下疳发生后4—6周出现)，病期2年内。①皮肤黏膜损害：皮损类型多样化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，分布于躯体和四肢等部位，常泛发对称。掌跖部暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害。皮疹一般无瘙痒感。可出现口腔黏膜斑、虫蚀样脱发。二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；②全身浅表淋巴结可肿大；③可出现梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。二期梅毒：掌跖皮损二期梅毒：手掌皮损二期梅毒疹胸部二期梅毒疹二期梅毒丘疹二期梅毒︵环状丘疹靶形︶二期梅毒：银屑病样皮损二期梅毒结节性损害2.3实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，可查到梅毒螺旋体。口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性；③梅毒螺旋体血清学试验阳性。2.4诊断分类：2.4.1疑似病例：应同时符合临床表现和实验室检查中②项，可有或无流行病学史；2.4.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求+实验室检查中①项，或同时符合疑似病例的要求+③梅毒血清学试验均为阳性。3．三期梅毒：3.1流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有不完全输血史。3.2临床表现：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a．皮肤黏膜损害：头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽的树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。b．骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系统、内分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。三期梅毒--眼部树胶样肿三期梅毒----树胶样肿三期梅毒：上腭穿孔马鞍鼻树胶肿眼梅毒累及主动脉瘤等。3.3实验室检查：①采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹，可查到梅毒螺旋体。口腔黏膜斑因不易与口腔中的其他螺旋体相鉴别，故不采用此法检查；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性；③梅毒螺旋体血清学试验阳性。3.4诊断分类：3.4.1疑似病例：应同时符合临床表现+实验室检查中②项，可有或无流行病学史；3.4.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求+①或③梅毒血清学试验阳性。4．神经梅毒：4.1流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有不完全输血史。4.2临床表现：①无症状神经梅毒：无明显的神经系统症状和体征；②脑膜神经梅毒：表现为发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿等；③脑膜血管梅毒：为闭塞性脑血管综合征的表现，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作等；④脑实质梅毒：可出现精神症状，表现为麻痹性痴呆，可出现注意力不集中、情绪变化、妄想，以及智力减退、判断力与记忆力、人格改变等；可出现神经系统症状，表现为震颤、言语与书写障碍、共济失调、肌无力、癫痴发作、四肢瘫痪及大小便失禁等。若梅毒螺旋体引起脊髓损伤，即为脊髓痨。可发生闪电样痛，感觉异常，触痛觉及温度觉障碍；深感觉减退及消失；位置觉和振动觉障碍等。4.3实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，极少数晚期患者可阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查：白细胞计数≥5×106几，蛋白量500mg／L，且无引起异常的其他原因。脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验(FrA—ABS)和(或)性病研究实验室(VDRL)试验阳性。在没有条件做FrA—ABS和VDRL的情况下，可以用梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)／甲苯胺红不加热血清学试验(TRUST)替代。4.4诊断分类：4.4.1疑似病例：应同时符合临床表现+实验室检查①、②、③中的脑脊液常规检查异常(排除引起异常的其他原因)，可有或无流行病学史；4.4.2确诊病例：应同时符合疑似病例的要求+实验室检查③中的脑脊液梅毒血清学试验阳性。5．隐性梅毒(潜伏梅毒)：5.1流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，或有不完全输血史。①早期隐性梅毒：病程2年：a．在过去2年内有明确的高危性行为史，而2年前无高危性行为史。b．在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现，但未得到诊断和治疗者。c．在过去2年内，性伴有明确的梅毒感染史；②晚期隐性梅毒：病程2年。无法判断病程者作为晚期隐性梅毒处理。5.2临床表现：无临床症状与体征。5.3实验室检查：①非梅毒螺旋体血清学试验阳性，少数晚期隐性梅毒可呈阴性；②梅毒螺旋体血清学试验阳性；③脑脊液检查无明显异常。5.4诊断分类：5.4.1疑似病例：流行病学史+实验室检查中①项，既往无梅毒诊断与治疗史，无临床表现者；5.4.2确诊病例：同时符合疑似病例的要求+②梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。须排除假阳性。6．胎传梅毒：6.1流行病学史：生母为梅毒患者。6.2临床表现：①早期胎传梅毒：一般2岁发病，类似获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱一大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等；②晚期胎传梅毒：一般2岁发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害(间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等)或标记性损害(前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、口腔周围皮肤放射状皲裂等)；③隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄2岁者为早期隐性胎传梅毒，2岁者为晚期隐I生胎传梅毒。胎传梅毒儿早期胎传梅毒皮疹胎传梅毒：鼻部粘液脓性和血性分泌物6.3实验室检查：①显微镜检查：采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本，可查见梅毒螺旋体；②非梅毒螺旋体血清学试验阳性，其抗体滴度≥母亲2个稀释度(4倍)，或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义；③梅毒螺旋体血清学试验阳性，其IgM抗体检测阳性有确诊意义，阴性不能排除胎传梅毒。6.4诊断分类：6.4.1疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，或所发生的死胎、死产、流产病例，证据尚不足以确诊为胎传梅毒者。6.4.2确诊病例：符合下列任何一项实验室检查和随访结果：①暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤／黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性；②婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；④婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；⑤患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体抗