心律失常的药物治疗

抗心律失常药物的临床应用池州市人民医院心内科何金峥抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制临床上常见的心律失常及药物治疗一药物分类（VaughnWilliams分类）Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用Ⅰa：延长动作电位时间，中度延长复极；PR、QRS、QT延长Ⅰb：缩短动作电位时间，缩短复极；缩短QTⅠc：不改变或轻度延长动作电位时间，对复极无作用，对传导速度减慢最明显；PR、QRS延长，QT不变或延长Ⅱ类：β-受体阻滞剂Ⅲ类：延长动作电位复极相QT延长（索他洛尔）Ⅳ类：钙通道阻滞剂V类：腺苷抗快速心律失常药物的分类分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类作用阻断快钠通道阻断β受体阻断钾通道阻断慢钙通道方式ⅠaⅠbⅠc代表奎尼利多卡因心律平美托洛尔胺碘酮维拉帕米药物丁慢心律阿替洛尔地尔硫卓抗心律广窄广广广窄失常谱（室性）（室上性）主要心房心房心室窦房结心房心室窦房结作用心室心室希-浦系统房室结希-浦系统房室结部位旁路旁路窦房结房室结旁路二抗心律失常药物的作用机制A.折返形成，曲线部位为单向阻滞区。B.抗心律失常药物使单向阻滞变为双向阻滞，折返不能维持。二抗心律失常药物的作用机制抑制钠离子，钙离子内流，减少异位激动激动β1受体，增加房室传导；解除迷走神经对心房，房室结的抑制作用。临床常见的心律失常室性心律失常无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室上性心律失常窦性心动过速房性心动过速室上速（狭义的）心房颤动或心房扑动伴快速心室率病态窦房结综合征房室传导阻滞室性心律失常一.无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。一.无器质性心脏病的室性早搏•首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，•从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗•对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂•可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受•不宜选用Ia类或III类药物•尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”一.无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复PS.特发性室速，存在鉴别诊断上的困难，首选射频消融二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速先摆事实二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速CAST试验结论：在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中：——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效BASIS--评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%CAMIT--心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响EMIAT--对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35％，对总死亡率无影响CHF-STAT--防治心衰室性心律失常优于其它药物二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效ATMA（胺碘酮研究荟萃分析）对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29％；并最终减少13％总死亡率。二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因（感染，电解质，心功能，缺血，药物等）心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类抗心律失常药物三.有器质性心脏病的持续室速、室颤发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括缺血心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发需要急诊处理的快速心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。三.有器质性心脏病的持续室速、室颤终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行3次除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因和镁剂也可使用关于利多卡因在AMI患者中的一些问题1.利多卡因减少AMI患者室速发生，但对死亡率不利2.室速转复前不需常规使用利多卡因3.什么时候使用？---室速或极频发的室早，严重干扰AMI患者血流动力学状况4.是么时候不要使用？---预防性使用，或已有心动过缓或心动过缓+室性心律失常---起搏治疗。利多卡因的用法75mg~100mgIV30min重复一次负荷量2~4mg/min持续24~30小时胺碘酮的用法血流动力学稳定室速用法：针剂：负荷：150mg缓慢iv，10-15min后可重复（一般连续3次仍未转复，考虑电复律）继以：1mg/minivgtt,6h维持：0.5mg/minivgtt。一般不超过3～4天24h总量最大可达2.2g，一般不超过1.2g片剂：负荷：0.2，3次/天，5-7天0.2，2次/天，5-7天维持：0.1-0.3，1次/天可在静脉使用当天就开始口服胺碘酮的用法室颤和/无脉性室速用法：（用于辅助除颤）针剂：负荷：300mg快速iv，10-15min后可追加150mg余相同持续室速或室颤：预防发作β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类“胺碘酮”为主尖端扭转型室速紧急治疗措施a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物b.首选硫酸镁，首剂2～5g静注（3～5min），然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注c.异丙肾上腺适用于获得性（有别于先天性）QT延长综合症d.心脏起搏神志不清的立即电复律预防a.避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物b.均应使用β受体阻滞剂到最大剂量C.心脏起搏有效d.心脏骤停的幸存者宜安置ICDE.左侧第4－5交感神经结切除术室上性心律失常窦性心动过速—病因治疗（感染，心衰，缺氧，休克等），而不是强行减慢心率房性心动过速—折返引起的可以用药物终止；慢性持续性房速，以减慢心室率为主（美托洛尔）室上性心动过速（狭义的）心房颤动或心房扑动伴快速心室率阵发性室上性心动过速首先试用迷走神经刺激（颈动脉窦按摩，Valsalva动作等）无心功能受损者可首选腺苷，钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。Ps：房颤，房扑伴预激禁用仅抑制房室结传导的药物如洋地黄、β阻滞剂、维拉帕米，腺苷。阵发性室上性心动过速药物用法：1.腺苷：6～12mg快速静注（2秒），1~2分钟可重复一次2.维拉帕米：5mg静推（2~3分钟），15分钟可重复一次3.普罗帕酮：1~2mg/kg静注4.胺碘酮：150mg静注（10~15分钟），续以1mg/分钟房颤、房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛、胺碘酮。房颤/房扑转复窦律：1.电转复效果最确实，成功率高，副作用小2.心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特、普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔3.心功能受损时选用静脉伊布利特，胺碘酮转律药物应用伊布利特：1mg静推（10分钟），可重复一次（10min后）。胺碘酮：150mg静注，续以1mg/分钟。普罗帕酮：70mg静推，15分钟后可重复，最多3次。缓慢性心律失常缓慢性心律失常：病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞）和多种症状的综合征房室传导阻滞：心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞。由于失去了窦性心律的领导，出现逸搏心律缓慢性心律失常的治疗起搏治疗是根本药物治疗是辅助常用药物：抗迷走药物，拟交感神经药物紧急使用或短暂使用，有可能挽救患者生命对需要长期治疗者，不宜使用药物治疗缓慢性心律失常的药物治疗阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制可以提高窦性心率；拮抗迷走神经兴奋所致的房室阻滞，可以增加房室传导。异丙肾上腺素：拟交感药物缓慢性心律失常的药物治疗阿托品：口服：0.3～0.6mg，2～6h/次肌肉注射，0.5～1mg，1～2h/次静脉注射1～2mg，1～2h/次（紧急情况）异丙肾上腺素：舌下含用：10mg，2～6小时1次可用1mg+5%GS250～500ml静滴，1～2ug/min（紧急情况）谢谢！谢谢！严以律己宽以待人