重型颅脑损伤

重型颅脑损伤的护理ICU谢如湖学习内容•预防颅内高压的护理•头部引流管的护理•重型颅脑损伤病人的营养支持重度颅脑损伤的判断根据：1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；2)有明显神经系统阳性体征；3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。重型颅脑损伤在颅脑损伤中约占２０%。•常规护理•引流管护理•营养支持护理要点用药护理颅压增高的预防基础护理常规护理意识状态、GCS评分、四肢肌力、肌张力的评估遵医嘱给药并观察用药后的效果口腔护理会阴护理皮肤护理颅脑损伤的护理血压、呼吸、脉搏、体温、心率、心律的变化病情观察颅内压（intracranialpressure,ICP）•定义指颅内容物对颅腔所产生的压力。颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液。•正常值成人0.7-2.0kpa(即70-200mmH2o)儿童0.49-0.98kpa(即50-100mmH2o)•ICP持续在200mmH2o以上时称为颅内压增高。预防颅内压升高的护理措施（一）一般护理1）卧位抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。预防颅内压升高的护理措施（二）病情观察1）意识状态反映大脑皮层及脑干结构的功能状态。2）瞳孔形状、大小、对光反射3）基本生命体征脉搏、呼吸、血压、体温4）肌力肌张力意识障碍分级法程度临床表现嗜睡程度最轻的意识障碍。持续睡眠状态，轻度刺激或言语可唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。意识模糊程度较嗜睡深，表现为定向障碍，思维和言语不连贯，可有错觉、躁动不安、或精神错乱。昏睡处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。浅昏迷意识大部分散失，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。深昏迷意识完全散失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸及循环的最基本功能。意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重思考•患者张某女80岁诊断脑梗塞。现处于持续睡眠状态，不易唤醒。压眶及强烈摇晃下可被唤醒，但醒后无法正确说出自己在哪里、叫什么名字，且刺激停止后很快又再入睡。请问患者为意识障碍的哪个程度？GCS昏迷评分法思考•E2V3M3的具体表述。瞳孔的观察•正常瞳孔等圆、等大，直径2.5-5mm,边缘整齐，对光反射灵敏。•灯光的选择自然光线下或黄光•方法拇指翻开上眼睑，露出眼球，观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。（顺序：从外眦到内眦）眼睑水肿的患者要注意手指力度，避免损伤患者的皮肤。脑疝的瞳孔变化•小脑幕切迹疝病变侧瞳孔先暂时缩小,继之进行性增大(运眼神经麻痹）并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜；晚期双瞳孔散大,光反应消失。•枕骨大孔疝早期可意识清醒，突然出现呼吸骤停，瞳孔无明显改变。中晚期，瞳孔散大固定。症状及生命体征的观察颅内高压三主征•头痛为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏、弯腰时加剧•呕吐随头痛出现，为喷射状•视神经乳头水肿颅内压增高的重要客观体征库欣反应•早期（代偿期）-两慢一高：心率慢，呼吸慢，血压高•晚期（失代偿）-两快一低肌力的评估级别临床表现0级触诊肌肉完全无收缩，不能做任何运动（完全瘫痪）1级肌肉主动收缩力，但不能带动关节活动（有轻微肌收缩）2级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（能抬离床面）4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（能对抗外界部分阻力）.5级正常肌力（肌力正常，运动自如）差好预防颅内压升高的护理措施（三）•防止颅内压骤升的护理1）清醒患者指导其保持良好情绪，避免激动2）躁动患者适当镇静3）保持呼吸道通畅4）避免剧烈咳嗽和便秘5）及时控制癫痫发作预防颅内压升高的护理措施（四）脱水药物的护理甘露醇渗透性利尿药护理1）选择粗、直血管，先用NS通管，确定管道通畅才可输注。必要时留置深静脉或PICC。2）用大号（8号）头皮针快速滴注既＞100d/min。20%甘露醇250ml，15-30分钟内输完。3）静脉滴注时如漏出血管外，可用0.5%普鲁卡因液局部封闭，并热敷处理。4）如有结晶可用力振荡或置于70°温水中至结晶完全溶解才可用5）观察不良反应，如头痛、眩晕、口干、恶心、呕吐、排尿困难和水电解质紊乱。护理1）观察尿量。2）及时统计出入量。3）观察血压情况4）观察不良反应。抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对Nacl的重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能而发挥强大的利尿作用。起效时间为2-10min。有耳毒性避免与氨基糖苷类抗生素合用。有恶心呕吐、致高尿酸血症、高血糖、高血脂等不良反应。速尿常见头部引流管脑室引流管硬膜外引流管硬膜下引流管头部引流管的护理引流管护理总原则固定记录观察通畅无菌脑室引流管头部引流管的护理（一）目的抢救因脑脊液循环受阻所致脑内高压危机状态脑室检查以明确诊断和方位脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连术后早期控制脑内压经脑室引流管冲药控制颅内感染脑内肿瘤合并颅内高压，术前可先行脑室引流术降低颅内压，避免开颅术中颅压骤降引发脑疝固定（一）引流袋高度平卧位：引流管开口需高出侧脑室10～15㎝（即外耳道水平）侧卧位：以正中矢状面为基线，高出15～18㎝改变体位后重新测量高度用胶布注明引流管名称、留置日期、外露并贴于引流管上妥善固定管道（二）标记观察（一）引流速度及量术后早期：控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐此时抬高或暂夹闭引流管。引流液20ml/h，如合并颅内感染时引流量可相应增加。（二）脑脊液的颜色、量、性状•颜色：术后1～2日可略呈血性渐变浅黄色。如突然转鲜红伴患者烦躁不安、昏迷加深及有脑疝先兆或先前通畅的引流管突然被血块阻塞或引流量增加，常提示脑室出血。•量：500ml/d•性状：正常•异常：浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物，示颅内感染引流管：不可受压、扭曲、折叠、Q2h挤捏引流管病人头部：活动范围适当限制治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动，波动幅度为10mm,示通畅。反之不畅。搬运病人时：暂夹闭引流管通畅每日定时更换引流袋，记录引流液量方法：先夹管用0.1%典伏由内向外消毒引流管管口及外周，长度3㎝，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液检查或细菌培养无菌•所观察的内容记录术后3－4日：颅水肿期将过，颅内压逐渐降低应及早拔管试夹管24h：了解脑脊液循环是否通畅如无颅内压增高或颅内压20cmH2o可由医生拔管；反之则应推迟拔管时间，重新开放引流管一旦出现意外拔管，应立即用无菌敷料覆盖创口，并通知医生做相应的处理拔管1.引流管放置过深过长、折曲对照CT将引流管缓慢想外抽出至有脑脊液流出2.管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁3.脑组织、血凝块堵塞注射器轻轻外抽4.必要时更换引流管脑室引流管引流不畅的原因硬膜下引流管头部引流管的护理（二）硬膜下引流管护理引流袋高度：低于创腔30㎝拔管：常于3天后CT检查血肿消退即可。如仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶2－5万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。期间注意观察有无颅内压增高的表现余护理同脑室引流管护理硬膜外引流管头部引流管的护理（三）硬膜外引流管护理•同硬膜下引流管思考题•脑室引流管的抬高标准？引流不畅的处理？营养支持•及时补充能量和蛋白质，以提高患者免疫力。早期可用全胃肠外营养（TPN)，肠蠕动恢复后可改用肠内营养。鼻饲的护理•鼻饲前检查胃管是否在胃内，是否有潴留，是否腹胀，以及患者当前出入量。•鼻饲的温度38-40°。如患者在使用亚低温治疗温度以30～32℃为宜或不能超过当时体温。•鼻饲的速度宜匀速。•鼻饲量由少到多，Q4-6H鼻饲一次。每次鼻饲不超过300ml，两次间隔时间大于2H。•鼻饲时及鼻饲后10-30min均需观察患者血氧饱和度及有无呛咳。•Q4H检测胃内剩余量。谢谢！东莞市儿童医院鸟瞰图