怎样做好细菌耐药监测和建立细菌耐药预警机制……

1怎样进行细菌耐药监测并建立预警机制和正确使用抗菌药物江西省肿瘤医院院感科袁水斌2临床病原细菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS链球菌科链球菌；肠球菌PRSP；VREG-球菌卡他莫拉菌G+杆菌炭疽杆菌、白喉杆菌、李斯特氏菌……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌……ESBLs、KPC……XDR、PDR非发酵菌科假单胞菌属、不动杆菌等等（MDR、XDR、PDR）厌氧菌G-杆菌:类杆菌属；梭形杆菌：波费杆菌G+球菌：消化球菌属；消化链球菌属。G-球菌：如韦荣球菌、大球菌。G+产芽胞杆菌如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。艰难梭菌(分产毒素和非产毒素株）G+非产芽胞杆菌：放线菌属；丙酸杆菌属；真杆菌属；乳酸杆菌属；双岐杆菌属（二义杆菌属）。其他：苛养菌如嗜肺军团菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌等、支原体等31940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代——万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加2010年代——替加环素、多粘菌素时代：超级细菌如广泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染和产KPC酶的肠杆菌科细菌感染增多等等。抗生素及耐药性变迁……42019/8/17GONGLU42019/8/174肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷伯菌属大肠杆菌等碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗菌药物应用变化所带来的严重的耐药问题？5一、怎样进行医院细菌耐药监测◆微生物实验室规范处理临床标本、进行细菌培养和药敏试验，并提供细菌监测和药敏试验原始数据。◆院感科对各种相关数据进行统计分析，指导临床监控感染患者病原菌耐药变化情况，送检合格的细菌培养标本，及时正确选用抗菌药物。6★细菌的天然耐药性是稳定的，★但获得性耐药性会随抗菌药物使用时间长短、和种类的不同而不同。医院不间断、广泛地对细菌进行耐药监测,可以掌握细菌的耐药趋势，为临床医生初始经验用药、抗菌药物应用管理政策的制定提供参考。7（一）、做好细菌耐药监测的主要项目（1）统计本院前5位（或10位）临床病原菌数量及耐药趋势。包括每季度各种细菌的敏感率（S）、中敏率（I),耐药率（R）（2）统计常见多重耐药菌数量及其耐药趋势。（3）统计院感重点科室如ICU,呼吸、感染、血液、移植等病区病原菌种类和耐药趋势。（4）统计各类标本如痰、分泌物、尿、胸腹水、引流液等所占相对比例及各种标本中检出的主要病原菌种类和数量。（5）选择合适的抗菌药物进行分析：参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）推荐不同细菌和不同感染部位常规药敏试验的药物，在同类药物中应选择本单位常用的药物。不应该选择对监测目标细菌天然耐药的抗菌药物，如肠球菌不选择头孢菌素。某些指示性的、治疗中首选的药物必须选择，如葡萄球菌必须包括青霉素，苯唑西林或头孢西定、万古霉素和替考拉宁等。肠球菌必须包括高浓度的氨基糖甙类药物等。革兰阴性菌中发酵菌和非发酵菌常用的有效抗菌药物；各种多重耐药菌相应的有效抗菌药物等。82013第二季度大肠埃希菌2013第二季度肺炎克雷伯菌92013第三季度铜绿假单胞菌2013第三季度粪肠球菌100%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2012年江西省肿瘤医院77株多重耐药鲍曼不动杆菌耐药趋势S敏感（%）I中敏（%）R耐药（%）妥布霉素阿米卡星氨苄西林阿莫西林/克拉维酸氨曲南头孢曲松头孢他啶头孢噻肟头孢西丁头孢唑林头孢吡肟环丙沙星庆大霉素亚胺培南左氧氟沙星哌拉西林复方新诺明替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦比阿培南头孢哌酮/舒巴坦莫西沙星头孢唑肟0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2012全年江西省肿瘤医院耐甲氧西林金葡菌耐药趋势S敏感（%）I中敏（%）R耐药（%）四环素氨卞西林阿莫西林/克拉维酸阿奇霉素头孢曲松克林霉素头孢噻吩头孢噻肟头孢唑林环丙沙星头孢吡肟红霉素呋喃妥因亚胺培南青霉素万古霉素左氧氟沙星利奈唑胺莫西沙星诺氟沙星氨苄西林/舒巴坦庆大霉素苯唑西林加替沙星利福平奎奴普丁/达福普丁复方新诺明氧氟沙星氯霉素11江西省肿瘤医院2012年第一至第四季度鲍曼不动杆菌耐药率（％）变化图0102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南比阿培南妥布霉素左氧氟沙星加替沙星阿米卡星庆大霉素头孢他啶环丙沙星哌拉西林莫西沙星头孢吡肟头孢唑肟头孢噻肟头孢曲松复方新诺明替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸氨曲南氨苄西林头孢唑啉头孢西丁第一季度第二季度第三季度第四季度江西省肿瘤医院2012年第一至第四季度铜绿假单胞菌耐药率（%）变化图0102030405060708090100妥布霉素阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星比阿培南环丙沙星庆大霉素头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林头孢他啶亚胺培南氨曲南替卡西林/克拉维酸莫西沙星头孢唑肟头孢噻肟头孢曲松复方新诺明头孢西丁阿莫西林/克拉维酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉第一季度第二季度第三季度第四季度120.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%酮康唑两性霉素伏立康唑伊曲康唑氟康唑2012年第三季度江西省肿瘤医院酵母样真菌耐药率(R%)白色念珠菌228热带念珠菌61克柔念珠菌14近平滑念珠菌14光滑念珠菌2013（二）、确保耐药监测数据能反映实际情况的措施：1、正确地采集和运送标本★血液标本（1）采集和运送尽可能在用抗生素前，心内膜炎和导管相关性感染例外。（2）采血量最好采集2～3套，至少应采集一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16～20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血标本注入厌氧瓶。注：不推荐用真空采血器静脉血直接入瓶，不宜在静脉导管或静脉留置口采血，不推荐血入瓶前换针头。采血间隔为，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培养标本，在以后的2～5天不必采血，除心内膜炎和导管相关性败血症外。儿童采血量是总血量的1%。如培养瓶不能及时放入培养箱或自动血培养分析系统，该培养瓶不要放冰箱或37℃孵箱，务必放常温，并尽早送往细菌室。14★尿液标本应在采集后立即送检。不管用哪种方法，都应在用药前采集。应采集患者早晨第一次尿，标本容器不应含防腐剂和消毒剂。做厌氧培养时，应膀胱穿刺采集尿。如暂不能送检的标本，应采用输送培养基放置标本。★痰标本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：先用清水漱口后，自然咳痰于灭菌容器中或输送培养基中，儿童可用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子采集标本送检。如不能立即送检，应种入输送培养基。不易获得痰的患者，可雾化吸入加温的氯化钠，如使用支气管镜或支气管毛刷，应由医生采集，建议直接种入输送培养基。婴幼儿不会咳痰，且常把痰误咽入胃中，采集时可在清晨用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。★其它标本:各种分泌物、引流液、脓液、胸腹水、咽拭子等直接取标本送检。152、应建立规范的实验室由规范方法学获得的数据才是可靠的。不正确的方法将导致不正确甚至错误的结果，会误导临床医生制订不正确的抗菌治疗方案。（1）细菌鉴定的规范化：无论采用传统方法、商品试剂还是自动化鉴定系统，都应严格按照卫生部操作规程进行细菌细菌培养和鉴定，应用相应标准菌株做好室内质控工作，以确保细菌鉴定的准确。（2）药敏试验的规范化：无论是药敏纸片试验的K-B法，还是MIC法，实验室应建立药敏试验完整的质量控制系统，包括对新的药敏种类的30天质量控制程序，5天纠控程序和每周1～2次常规药敏程序。及时更新CLSI药敏指南。制定各项检测的标准操作程序（SOP），并严格遵守操作规程。特别是对药敏纸片的储存条件（-35℃以下温度）、药敏平皿应保持4mm厚度等影响结果的重要环节严格把关。（3）细菌耐药性监测数据处理软件输入资料时信息要完整、正确。没有资料的菌株，其药敏结果是毫无意义的。16二、怎样建立细菌耐药预警机制？★院感科定期分析全院主要病原菌耐药趋势，针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。★实验室应及时向临床和院感科报告检出的多重耐药菌信息★院感科及时监控多重耐药菌感染病例，督导病房进行相关的隔离和消毒工作，指导抗感染用药。17建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言，但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱，在设定预警时必须注意针对主要目标菌。一般来讲，预警可以分为两类：耐药信息预警和抗菌药物预警，耐药信息预警主要指一些特殊耐药现象，如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、广泛耐药不动杆菌、产KPC酶的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，当这些细菌检出率达到一定程度时就需要提醒临床加以注意，采取综合控制措施；抗菌药物预警是指当细菌耐药超过一定程度后，提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物，这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行，不宜在整个医疗机构进行，如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%,则建议泌尿内外科减少头孢菌素使用；相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对三代头孢菌素敏感性还比较高，社区呼吸道感染应用三代头孢菌素还不失为较好选择。18什么是多重耐药菌？多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐万古霉素肠球菌（VRE）◆产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌◆耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）包括：产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌◆多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB）◆多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐药结核分枝杆菌◆多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解191.多重耐药细菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。2.广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。3.全耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。20XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物•当时所能得到的药物•有潜在抗菌活性的药物广泛耐药MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐药多重耐药21抗菌药物类别代表性药物氨基糖苷类庆大霉素安莎霉素类利福平抗葡萄球菌的β-内酰胺类苯唑西林、头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑夫西地酸夫西地酸糖肽类万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素林可酰胺类克林霉素脂肽类达托霉素大环内酰类红霉素恶唑烷酮类利奈唑胺氯霉素类氯霉素膦酸类磷霉素链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀四环素类四环素、强力霉素、米诺环素MDR：（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）